多囊卵巢综合征三例现状治疗探讨

目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。多囊卵巢综合征3例临床分析及现状治疗多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome， PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。本文对3例PCOS患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下：

1 临床资料

例1 患者18岁，2010年8月20日因月经稀少1年来本院就诊。患者是学生，诉月经量少，暗黑色，持续2-3天干净，月经初潮13岁，量中，暗红色，无痛经，既往月经5-7/28-30天，末次月经2010年7月25日；家族史无特殊。就诊时查体：生命征正常，中等身材，偏瘦，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。外阴分布正常，稍浓、黑，大、小呈灰褐素沉着，呈对称性，肛腹诊：子宫正常大小，表面光滑，前位，无压痛，活动好，双侧附件未触及包块，无压痛，直肠壁光滑，未及结节性肿物。血常规：WBC5.0×10 9/L、Cran54.3%、RBC 407×1012/L、HGB115g/L，PLT168×10 9/L，BG“O”。肝功能及肾功能正常。空腹血糖正常。妇科B超： 子宫内膜厚12mm，双侧卵巢增大，呈多个无回声液暗区，直径为2-8mm。测性激素六项未见明显异常，以后连续测卵泡发育均无增大或排卵迹象。遂门诊定期调节月经周期治疗3个月，同时嘱平时多参加体育运动及进高蛋白、高多种维生素饮食。治疗期，月经正常，量中，无自觉不适，5个月后B超监测卵泡发育成熟并有排卵，子宫内膜于排卵时厚约7-8mm，再调节月经周期一个月后就停止用药，观察发现月经正常来潮，量中。

例2 患者20岁，2010年11月23日因月经稀少、紊乱1年来本院就诊。患者是学生，诉近一年来月经量少，暗红色，持续2-3天干净，周期时间不等，50天-2个月.月经初潮13岁，量中，暗红色，无痛经，既往月经5-7/28-30天，末次月经2010年10月25日；家族史无特殊。就诊时查体：生命征正常，中等身材，偏瘦，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。外阴分布正常，稍浓、黑，延及肛周，大、小呈灰褐色，色素沉着，呈对称性，肛腹诊：子宫正常大小，表面光滑，前位，无压痛，活动好，双侧附件未触及包块，无压痛，直肠壁光滑，未及结节性肿物。血常规：WBC7.0×10 9/L、Cran 57.3%、RBC4.53×1012/L、HGB120g/L、PLT208×10 9/L，BG“A”。肝功能及肾功能正常。空腹血糖正常。妇科B超： 子宫内膜厚7mm，双侧卵巢增大，呈多个无回声液暗区，直径为2-7mm。测性激素六项示：睾酮水平升高正常范围1倍，余未见明显异常，以后连续测卵泡发育均无增大或排卵迹象。遂门诊定期调节月经周期治疗，嘱平时多参加体育运动及进高蛋白、高多种维生素饮食。周期性治疗后，月经正常，量中，无自觉不适，6个月后B超监测卵泡发育未成熟并无排卵，子宫内膜于排卵时厚约6mm，再调节月经周期3个月后就停止用药，观察发现月经正常来潮，量中，3个月后有成熟卵泡和排卵。

例3 患者27岁，2011年03月16日因月经稀少、紊乱2年来本院就诊。患者是农民，诉近一年来月经量少，暗红色，持续2-3天干净，周期时间不等，50天-2个月，且已婚1年，有正常性生活未避孕但未怀孕，丈夫身体健康，曾查丈夫常用规正常.月经初潮16岁，量中，暗红色，无痛经，既往月经5-7/28-30天，末次月经2011年01月25日；家族史无特殊。就诊时查体：生命征正常，中等身材，肥胖型，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。外阴分布正常，稍浓、黑，大、小呈灰褐色，色素沉着，呈对称性。三合诊：子宫正常大小，表面光滑，前位，无压痛，活动好，宫颈光滑，无着色，双侧附件未触及包块，无压痛，直肠壁光滑，未及结节性肿物。血常规：WBC7.8×10 9/L、Cran54.3%、RBC4.12×1012/L、HGB110g/L、PLT201×10 9/L，BG“A”。肝功能及肾功能正常。空腹血糖稍高，甘油三酯升高。妇科B超： 子宫内膜厚7mm，双侧卵巢增大，呈多个无回声液暗区，直径为2-9mm。测性激素六项示：未见明显异常，以后连续测卵泡发育均无增大或排卵迹象。遂门诊定期调节月经周期治疗，并口服二甲双胍500mg，每日3次，连续1个月，同时监测血糖在正常范围，嘱平时多参加体育运动及进高蛋白、高多种维生素饮食。周期性治疗后，月经正常，量中，无自觉不适，6个月后B超监测卵泡发育未成熟并无排卵，子宫内膜于排卵时厚约6mm，再调节月经周期3个月后就停止用药，观察发现月经正常来潮，量中，3个月后有早孕。

2 讨论

PCOS相关病理生理机制研究众多，但目前尚无定论，过多雄激素是其重要的特征，发病涉及全身多个器官，除卵巢外，下丘脑、垂体、胰岛、脂肪、骨骼肌等多个器官功能改变，引起PCOS高雄激素血症的原因主要包括以下几方面：可能由于卵巢的内在改变导致雄激素合成过多，或肾上腺产生的雄激素过多，或下丘脑-垂体功能紊乱所致，或胰岛素抵抗和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱，或慢性炎症等。卵巢和肾上腺产生的雄激素均增加，同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin， SHBG），使游离的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成过多，使未成熟卵泡闭锁不能排卵及多毛、痤疮等高雄激素血症相关的临床表现。

2.1 PCOS临床特点及分型：月经失调为主要症状，再有高雄激素的临床表现，如多毛、痤疮、油脂性皮肤等，还表现肥胖、不孕及抑郁等。可导致患者无排卵或稀发排卵，约70%伴有月经紊乱，主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血，占月经异常妇女70-80%，占继发性闭经的30%，占无排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍，缺乏周期性孕激素分泌，子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下，内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生，甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。PCOS分为原发性及继发性两种，有的为遗传性，但多为生活环境、工作压力引起内分泌失调，本3例均为原发性，无家族病史，病程短，早期治疗。

2.2 诊断及鉴别诊断：

（1）1935年，Stein 和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndromePCOS）。由于PCOS有高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，具体诊断标准如下：1）稀发排卵或无排卵；2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；3）超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。进一步分析此3例患者，因经济条件及生活环境限制性，治疗费用不能太大，前2例病情较轻，要求治疗条件不高，改善临床症状就可以；但第3例是因要求有关生育问题。如果月经周期性治疗不行，除本人有排卵外，还要查配偶身体情况。

（2）鉴别诊断：卵泡膜细胞增生征：这种病变类似于PCOS，但有所区别。在卵巢间质中，有弥散性的黄素化卵泡膜细胞小岛，分泌过多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性变而退化，故数目较PCOS少。间质增生显著，卵巢更为实性；库欣综合征：各种原因导致肾上腺皮质功能亢进。典型表现有满月脸，水牛背，向心性肥胖，皮肤紫纹，多毛，痤疮，高血压以及骨质疏松，糖耐量异常，皮肤色素沉着，多伴有男性化表现。实验室检查显示血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，尿游离皮质醇增高。过夜小剂量地塞米松抑制实验是筛选本病的简单方法，如用药后皮质醇下降50%（390nmol/L，又无引起假阳性的因素存在，则可能是库欣综合征；先天性肾上腺皮质增生（CAH）：属常染色体隐性遗传病。最多见的为先天性21-羟化酶及11β-羟化酶缺乏症。此类患者不能合成糖皮质激素，垂体ACTH失去抑制，肾上腺皮质增生，造成酶前代谢产物――17α-羟孕酮、17α-羟孕烯醇酮及其代谢产物孕三醇堆积，雄激素分泌增多。患者染色体46，XX，性腺为卵巢，内生殖器有子宫及输卵管，但在过多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表现，因胎儿期已受过多雄激素影响，故出生时已出现生殖器发育的异常。少数患者为迟发性肾上腺皮质增生，临床表现多延迟到青春期后出现，可表现为缓慢性进行性多毛、月经稀发、无明显生殖器畸形。实验室检查显示血清T和A水平升高（T>2.8nmol/L，A>95nmol/L），血清皮质醇水平多正常，17α-羟孕酮升高（>9.1nmol/L），但迟发性患者17α-羟孕酮的基础水平可在正常范围内，但ACTH兴奋试验后其水平显著高于正常，此最具诊断价值；卵巢男性化肿瘤：此类肿瘤包括母细胞瘤、门细胞瘤、类脂质细胞瘤、颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤。多发生于30-50岁之间。患者发病前月经及生育能力正常，发病后出现明显的男性化表现、闭经和不孕。实验室检查雄激素水平升高，主要是T和A升高（T>7nmol/L，A>21nmol/L），且大多数肿瘤分泌雄激素既不受ACTH的调节，也不受促性腺激素的调节。B超是检查此病的较好方法，CT或MRI也可协助诊断；.高泌乳素血症：有研究发现肾上腺细胞膜上有泌乳素受体，泌乳素可刺激肾上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高通常伴有血清DHEA及DHEA-S升高，此症患者肥胖通常是弥漫性肥胖，下半身肥胖多明显。另外约20%的垂体泌乳素腺瘤妇女有多毛症和痤疮；应激因素：应激时，下丘脑的促肾上腺激素释放激素（CRH）增加，使垂体分泌ACTH增加，对肾上腺皮质产生过度刺激，可出现雄激素增加；中枢神经性因素：某些脑炎、颅外伤、多发性脑脊髓硬化症或松果体肿瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出现多毛，通常无其他男性化表现；药物因素：主要是雄激素，其次是糖皮质激素或孕激素的长期或大量应用。可出现多毛，表现为女性出现胡须、体毛增多，甚至其他男性化表现。非激素类药物，如苯妥英钠、大仑丁、二氮唑、合成甾体类、达那唑等也可诱发，特点是停药后症状逐渐消失，用药史是诊断的主要依据。本组3例主要根据临床、性激素检测及B超检查，诊断比较明确。与以上的诊断基本排除。

3 治疗

约物治疗：目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。尽快明确诊断原发病，进行月经周期治疗为主要：定期合理用药，常用口服短效避孕药，疗程为3-6个月；孕激素后半周期疗法。对肥胖型PCOS应控制饮食品。

4 讨论

对于以上三例病历，主要是针对于青春期的少女，先行保守的治疗，调整好月经周期后，排卵多数能够恢复正常，但迫切需要生育且有胰岛素抵抗者的治疗相对较难，可以辅助腹腔镜的治疗。