经头皮冠状切口行颧骨颧弓缩小整形及骨膜下除皱术

[摘要]目的：探讨经头皮冠状切口行颧骨、颧弓缩小以及面中上部骨膜下除皱的手术方法。方法：采用头皮冠状切口入路，将颧骨、颧弓截断向内上方移位，降低颧突及颧弓高度，同期行骨膜下除皱术，对面部骨支架与软组织重新塑形。结果：本组22例患者，均行头皮冠状切口颧骨颧弓复合体缩小及骨膜下除皱术，部分患者以膨体聚四氟乙烯补片或帽状腱膜行中上面部凹陷填充，术后面部软组织及骨性结构均得到显著的年轻化改善效果，随访6～24个月，面部外观满意。结论：经头皮冠状切口同期行颧骨颧弓缩小成形及骨膜下除皱术，在改变面部骨性轮廓同时，解决皮肤松弛的问题，是面部年轻化手术的理想方法。

[关键词]头皮冠状切口；颧骨缩小成形术；骨膜下除皱术

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-03

Zygoma Reduction and subperiosteal rhytidectomy by coronal incision approaching

JIANG Chun-yi1, HA Dong -ho3,CAO Chuan2,REN Tian-ping1,YU Meng1, KIM Dong- yi3,LI Shi-rong2

(1.Department of Plastic Surgery,Shanghai Tianda Plastic& Cosmetic Hospital,Shanghai 200233,China; 2.Department of Plastic Surgery,Xinan Plastic & Cosmetic Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038, China; 3.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Baik Cosmetic Clinics, Busan 614032, Korea)

Abstract:Objective To explore the operation of combined zygoma reduction and subperiosteal rhytidectomy by coronal incision approaching.Methods Through scalp coronal incision, the zygoma was desected and shifted medially and laterally so as to lower the contour of zygomatic bone. Subperiosteal rhytidectomy was performed simultaneously to remodify the facial skeleton and soft tissue.Results22 patients underwent zygoma reduction and subperiosteal rhytidectomy by coronal incision approaching. 5 cases with frontal region depression were filled with ePTEF or a piece of epicranial aponeurosis. The follow-up time was 6～24 months. All the patients were satisfied with the final results.ConclusionThis procedure can not only modify the facial skeleton contour, but also tighten the slack soft tissue, which makes it an ideal method for the aging face rejuvenating for those patients with eminent malar aera.

Key words: scalp corsatisfiedision；malar reduction plasty；subperiosteal underwent

面部轮廓是构成人体面部正、侧面形态及面型的主要因素，而面型是容貌美的首要条件，容貌美又是人类形体美的重要内容之一。东方人群多为中面型，立体感差，颧突和（或）颧弓过于突出，则形成“菱形脸”，影响面型美观，并可造成患者的心理障碍[1-2]。随着人们生活水平的不断提高，越来越多的人要求行面部轮廓改型及面部年轻化手术[3]。我们自2004年以来，对22例颧骨颧弓突出症伴额颞部皮肤松弛患者行头皮冠状切口颧骨颧弓缩小成形及骨膜下除皱术，效果满意。

1临床资料

本组共22例，皆为女性；年龄34～65岁，平均41岁，均为发育性颧骨体肥大、颧弓突出，伴有不同程度的中上面部皮肤松弛，手术均出于美容目的。所有患者在全麻下行经头皮冠状切口颧骨颧弓缩小及额颞部骨膜下除皱术，其中3例伴有额颞部凹陷者同期行膨体聚四氟乙烯补片填充，2例行帽状腱膜返折丰额。全部病例牙齿咬合关系正常，颞下颌关节正常。

2方法

术前准备：测量面型宽度比值及骨性面宽比值，常规拍头颅正侧位、颏顶位X片及头颅三维CT成像，计算出颧骨降低的高度，并在三维CT片及X光片上标出截骨线及截骨的宽度。术前3天每天用l∶1000新洁尔灭洗头，常规检查及备血，向受术者详细解释手术前后的注意事项和手术效果。手术前画设计线、梳辫子。

手术步骤：采用全身麻醉的方法，1∶20万肾上腺素生理盐水局部浸润肿胀。作距发际线8cm头皮内“W”形切口（图1），延伸至耳后，顺毛发的生长方向切开皮肤及帽状腱膜，在耳前应切至SMAS。头皮切开时使用头皮夹夹住头皮缘以减少出血。切口深度额顶部达帽状腱膜下疏松组织层, 颞部达颞深筋膜表面。在额部，在帽状腱膜及额肌下游离至眉毛上2cm，横行切开颅骨骨膜，在骨膜下游离至眶缘；在眉间，剥离至额部和鼻骨交界处，颧弓外侧暴露后，用较大骨膜剥离器在颧弓与颞骨连接的根部的上缘推开骨膜，在骨膜下向下游离至颧弓下缘，保留部分颧骨下缘的嚼肌附着点。继续在骨膜下游离至眼眶外侧缘，用骨膜剥离器向内、向下剥离，完成对颧骨体和上颌骨颧突的解剖，使面颊部的皮肤软组织及面具完全松动。于颧弓距耳孔前35mm处用微型来复锯斜行切断颧弓，在眼眶外侧颧骨结合部切断颧骨，颧骨突出明显者适量切除部分骨片，颧骨上提后用钢丝固定（图2）。再将每侧颧弓上缘已切开松解的颞深筋膜向上提紧、折叠缝合固定于颞深筋膜表面, 使面中份松垂的组织上提。反复冲洗创面内骨渣和积血，根据情况打磨平整额骨眼眶上方凸起边缘部分。额颞部骨膜下分离完成后，去除部分额肌、皱眉肌及降眉肌。部分额颞部凹陷患者放置适量大小形状的膨体聚四氟乙烯补片(ePTEF)或帽状腱膜填充凹陷，边缘与周围组织缝合固定（图3、4）。定位切除多余头皮及面部皮肤，生理盐水冲洗创面后依层缝合各层软组织，放置负压引流管，加压包扎。术后2天拔出引流管，抗生素使用3～5天预防感染，术后第5天打开敷料，解除包扎，9～12天分次拆线。术后2月内避免咀嚼硬的食物。

3结果

本组22例患者术后颧骨颧弓部位的突出显著缩小，面部轮廓曲线改善，皮肤提紧，皱纹减轻。2 例术后皮下小血肿，经处理后无后遗症；2例出现球结膜水肿，3周后自行消退。22例皆有不同程度的额部及头顶部麻木感，在术后3～6个月内自行恢复。所有病例无感染，无血肿，切口愈合良好，瘢痕隐蔽不明显。随访6～24个月，面部外观满意（图5）。

4讨论

颧骨位于面中1/3的关键部位，它的位置决定了面部轮廓的三维立体形态，对维持面部美学具有重要作用。如颧骨过高、过宽或过低，常导致中面部与上下面部的比例关系失调，整个面部显得瘦峭、男性化，不能给人以美感。东方人种常有相对较宽的面颊、低平狭窄的额眶骨架，如果再配以高突的颧骨，会显得比例不协调，缺乏美感，故近年来越来越多的患者都要求进行以美容为目的的颧骨颧弓缩小术[1]，通过手术的方法降低颧骨可重塑美丽动人的面容。

颧骨颧弓缩小整形术的手术入路有口内（内路）与口外（外路）两种方式，口内一般采用上颌前庭沟入路，口外常用发际内冠状切口。口内切口入路创伤较小，但不能同时解决皮肤松弛问题，且对于颧弓突出明显以及双侧不对称的患者，口内法更难以矫正。由于颧骨下降，颧弓韧带离断，面中部皮肤失去颧骨颧弓原有的支撑作用会出现更明显的松弛现象。我们数年手术的经验发现部分单纯口内切口行颧骨颧弓降低术者在手术几年之后出现面中部皮肤松弛下垂，反而更早显示出老年化的表现。经头皮冠状切口行颧骨成形术，显露清晰，不但能降低颧骨，而且能同期经行骨膜下除皱，且可同时进行颧弓韧带的上提，防止术后皮肤下垂，还能进行填充来恢复面部的容量。多种措施可达到恢复青春，重塑美貌的目的。

对采用该手术选择适应证如下：①35岁以上行颧骨整形术，若伴有额颞部皮肤松弛的，同时行额颞部除皱术，效果更好；②35岁以下颧骨及颧弓突出明显的患者；③35岁以下颧骨及颧弓突出，伴有颞部凹陷明显，或伴有颞部皮肤松弛，或伴有额部凹陷者予以同时行整形术；④颧骨两侧明显不对称，颧骨两侧突出部位水平高低不对称者。所以，经头皮冠状切口行颧骨成形术，已成为一项综合性手术。

较深的分离平面能够提紧深层组织的松垂，提紧深层软组织松垂对除皱术具有重要意义。骨膜下剥离除皱术是第3代除皱术。1982 年Tessier将颅面外科技术应用于美容外科,提出面上1/3 骨膜下剥离除皱术。Psillakis JM经过进一步的解剖研究后提出将骨膜下剥离范围扩大至面中1/3 ,也取得满意的手术效果[4]。Ramirez[5]根据进一步的解剖研究和总结其他学者临床经验，提出面部广泛性骨膜下剥离除皱术。他强调面中份骨膜下彻底剥离松解，尤其是颧弓表面的骨膜彻底松解，甚至在颧骨骨膜下剥离延伸至咬肌筋膜下2～3mm，将眶外侧缘骨膜的附着切断和松解。颧弓骨膜下彻底剥离,打断了面中份组织向上提紧复位的屏障,所以面中份全层软组织在骨膜下能充分上提复位。进行广泛的面部骨膜分离，可使松垂的面部肌肉提紧，获得理想的年轻化效果。在骨膜下剥离松解颧弓韧带的起点，可得到效果满意的手术[6]。本手术采用的头皮冠状切口颧骨缩小成形并骨膜下除皱术能较好地达到这种要求。近年来许多学者都认为任何单一针对软组织或硬组织的年轻化手术都是不彻底的,很难获得比较彻底持久的外形改善。软硬组织并举的面部轮廓改型手术才是面部年轻化的理想术式。Krastionva [3]提出年轻化面部轮廓改型术(mask lift and facial aesthetic sculpturing)，通过骨膜下剥离技术将面部软组织掀起，在提紧复位面部软组织的同时进行颅面骨骼截骨改型，使整个面容重塑和年轻化，获得了更为美丽、持久和年轻的容貌。

骨膜下分离颧弓和颧骨韧带时应避免损伤面神经颧支。头皮切开后在颞深筋膜浅面分离，经骨膜下分离跨越颧弓，进一步在颧骨表面骨膜下分离，上提中面部松垂组织，避开了面神经分布层次，操作安全。颧骨韧带起自骨膜，止于真皮下，具有固定面中部软组织的作用，在中面部除皱术中，需分离颧骨韧带才能上提颜面松垂组织。颧支上部分支穿经颧骨韧带的基底部，因此，在骨膜下分离切断颧骨韧带时，应防止损伤颧支。进行中面部骨膜下分离和切断颧骨韧带时，应保持分离平面在骨膜下，避免操作中过分牵拉造成牵拉性神经损伤[7]。颧骨降低术是面部轮廓整形中较常见的手术，就医者对术后效果要求较高，且头皮冠状切口创伤更大，出血较多，一定要详细制定手术计划，做好术前准备，让患者了解手术过程与术后效果。该手术创伤大，操作要求较高，需要术者有良好的手术解剖能力，操作既轻柔又要缩短手术时间，以获得最佳的手术效果。

[参考文献]

[1]李世荣. 现代美容整形外科学[M].北京：人民军医出版社, 2006:1004-1024.

[2]魏奉才,公茂来.美容整形外科[M].北京：人民卫生出版社,2002:347-370.

[3]Krastionva Lolov D. Mask lift and facial aesthetic sculpturing[J]. Plast Reconstr Surg, 1995,95:21236-21242.

[4]Psillakis JM. Subperiosteal approach as an improved concept for conection of the aging face[J]. Plast Reconstr Surg,1988,82 :383-386.

[5]Ramirez OM. The subperiosteal approach for the correction of the deep nasolabial fold and the central third of the face[J]. Clin Plast Surg, 1995,22 :341-356.

[6]郑行跃，宋业光. 改良骨膜下综合剥离除皱术100例分析[J].中华整形外科杂志,2000,16(6):336-339.

[7]雷 涛，徐达传，高建华. 除皱术中防止面神经颧支损伤的解剖学研究[J].第一军医大学学报,2003,23（8）：847-851.

[收稿日期]2008-01-28[修回日期]2008-04-29