双孔腹腔镜与B超引导下穿刺引流治疗阑尾周围脓肿的对比分析

[摘要] 目的 探讨二种不同方法治疗阑尾周围脓肿的临床效果。方法 方便选取并回顾分析该院2013年3月―2015年5月收治的74例阑尾周围脓肿非保守治疗患者的临床资料，36例为双孔腹腔镜手术，38例为B超引导下穿刺引流，比较二组手术时间、排气时间、抗生素使用时间、住院时间、切除率、并发症等指标。结果 二组手术均成功，腹腔镜组无中转开腹，腹腔镜组排气时间、抗生素使用时间、住院时间少于B超组，而手术时间多于B超组，差异有统计学意义（P

[关键词] 阑尾周围脓肿；双孔腹腔镜探查；B超引导下穿刺引流

[中图分类号] R565 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）05（c）-0193-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of biforate laparoscope and B-ultrasound-guided percutaneous drainage in treatment of periappendiceal abscess. Methods The clinical data of 74 cases of patients with periappendiceal abscess non-conservative treatment in our hospital from March 2013 to May 2015 were retrospectively analyzed， 36 cases were treated with biforate laparoscope operation， 38 cases were treated with B-ultrasound-guided percutaneous drainage， and the operative time， exhaust time， antibiotic application time， length of stay， resection rate and complications were compared between the two groups. Results The operation of both groups was successful， the laparoscope group were not converted to open laparotomy， the exhaust time， antibiotic application time and length of stay in the laparoscope group were less than those in the B-ultrasound group， and the differences had statistical significance（P

[Key words] Periappendiceal abscess； Biforate laparoscopic exploration； B-ultrasound-guided percutaneous drainage

自从德国妇科教授Semn于1982年完成第1例腹腔镜阑尾切除术后，腹腔镜阑尾切除术逐渐被广大外科医师及患者接受[1]。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎进展的晚期病理结果，以往阑尾周围脓肿伴腹膜炎多采用开腹手术[2]。随着腹腔镜技巧的不断提高和微创理念的加深，阑尾周围脓肿已不再局限于开腹手术，腹腔镜阑尾切除及B超引导下穿刺引流已逐渐应用于阑尾周围脓肿[3-4]。2013年3月―2015年5月该科对74例阑尾周围脓肿伴腹膜炎分别行双孔腹腔镜手术和B超引导下穿刺引流术治疗，并对其临床资料进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2015年1月―2015年10月医院诊治的74例阑尾周围脓肿伴腹膜炎患者资料进行分析，采用随机对照方法将患者分为双孔腹腔镜组（36例）和B超穿刺引流组（38例）。双孔腹腔镜组中，男26例，女10例，年龄24.5～55.8岁，平均年龄为（40±32）岁。B超穿刺引流组中，男25例，女13例，年龄25.0～55.1岁，平均（45±30）岁。根据阑尾炎病史、体征、实验室检查白细胞总数升高，中性粒细胞增高，C反应蛋白增高，超声及CT等检查确诊，患者均有腹部包块及不同程度的腹膜炎体征，部分伴有发热、腹胀、右侧腰痛、腿痛、膀胱刺激征和直肠刺激征，术中证实阑尾周围脓肿。二组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

双孔腹腔镜组：连硬外麻加强化或全麻插管，双孔法，先于脐上缘做2 cm弧形切口，插入气腹针，建立二氧化碳气腹，压力10～15 mmHg，插入腹腔镜单孔多通道穿刺鞘，作为观察孔及辅助操作孔，在右麦氏点上方3 cm处置5 mm trocar为辅助孔。先取头高脚低位，左侧抬高，吸尽右髂窝、阑尾周围及盆低脓液，不用生理盐水清洗，防止脓液扩散，并留取脓液送培养。再取头低脚高位，右侧抬高，充分暴露病灶，用吸引棒小心分离阑尾周围的网膜及肠攀，边分边吸，保证视野清晰，分离出已化脓穿孔、坏疽的阑尾或阑尾残骸，观察其根部，如情况尚可，可用超声刀处理系膜，双重7号丝线结扎阑尾根部，结扎时用力适当，以免切割，或用可吸收生物钛夹夹闭根部，距根部0.5 cm离断阑尾，残端不包埋，观察孔调到右麦氏孔（如没有小儿腹腔镜，可用输尿管硬镜代替），用标本袋装阑尾从脐部切口取出。再回到头高脚低位，根据脓液波及范围，决定清洗范围，用甲硝唑及生理盐水冲洗，于右髂窝放置引流管经右麦氏孔引出。如阑尾无法切除，则打开脓腔，吸尽脓液，解除粘连，充分冲洗，分别于脓肿处及盆底放置引流管经右麦氏孔引出，脓肿处均用大网膜覆盖。如脓肿粘连致密，无需强行分离，经脓肿破溃处冲洗脓腔，并经破溃处放置引流管及盆底引流管。B超穿刺引流组：穿刺前用B超检查阑尾周围脓肿的确切位置，大小及周围脏器的关系，确定穿刺位置及进针深度。局部消毒，铺巾，用1%利多卡因于穿刺处局部浸润麻醉。在B超引导下用套管针先进入脓腔，穿刺出脓液送培养，调整穿刺针方向和位置，使其位于脓腔中心，尽量吸尽脓液直至无脓液吸出。用等量生理盐水和甲硝唑冲洗，直抽出清亮液体，冲洗后引入导丝并经导丝引入引流管后抽出导丝，将引流管妥善固定体表，如盆底有脓液，用同样办法穿刺引流。二组术后均用足量抗生素治疗（头孢三代+甲硝唑），待药敏出来后更改抗生素，临床症状消失，体温正常，白细胞计数正常后停用抗生素。

1.3 观察指标

分别对二组的手术时间、排气时间、抗生素使用时间、住院时间、切除率、并发症进行对比分析。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验，以P

2 结果

双孔腹腔镜组无中转开腹，术后肠梗阻1例，腹腔残余脓肿1例，切口感染2例，分别给予胃肠减压、通畅引流、加强抗感染、换药等治疗后缓解。B超穿刺引流组腹腔残余脓肿3例，给予通畅引流、抗感染，必要时重新置管或多置管引流后缓解。二组并发症差异无统计学意义（P>0.05）。与B超穿刺引流组比较，双孔腹腔镜组排气时间、抗生素使用时间、住院时间短，其差异有统计学意义（P

3 讨论

目前针对阑尾周围脓肿治疗方法的选择，绝大部分病人被认可选择保守治疗，脓肿逐渐吸收，但病程较长，多需3个月后再次手术切除阑尾，加上现有的医疗环境，大部分医疗工作者更倾向保守治疗和小创伤治疗（B超引导下穿刺引流）。只是一旦治疗过程中出现腹膜炎体征，脓肿持续增大，症状加重，脓肿破溃，才考虑手术治疗。传统的开腹脓肿切开引流创伤较大，住院时间长，并发症多。自1982年完成第1例腹腔镜阑尾切除术后，腹腔镜手术已成为治疗阑尾炎的金标准，并认为适用任何类型阑尾炎，尤其是阑尾周围脓肿[5]。B超引导下穿刺引流由于创伤小，效果明显，深得外科医务工作者的喜欢，在治疗阑尾周围脓肿方面具有明显效果。该研究中，与B超穿刺引流组比较，双孔腹腔镜组排气时间、抗生素使用时间、住院时间短，其差异有统计学意义（P

近年来腹腔镜技术在外科领域得到广泛开展，并逐渐成为治疗阑尾周围脓肿的常规方法之一，具有以下几方面的优势：（1）既可用于诊断又可作为治疗手段，便于探查和同时处理腹腔及盆腔的其他病变[7]。（2）手术视野开阔，能彻底全面探查，脓液清洗彻底，可明显缩短阑尾周围脓肿的病程。（3）对胃肠道干扰小，避免纱布、棉垫对肠壁的刺激，胃肠功能恢复快，缩短排气时间。（4）双孔腹腔镜手术切口小，对患者创伤较小，相对三孔腹腔镜及开腹手术更微创，有利于缩短住院时间。（5）脓液清洗全面，极大减少腹腔残余脓肿，缩短抗生素使用时间，避免了严重二重感染的发生。（6）大部分病人可同时一期切除阑尾，免除再次手术之苦。该研究中，B超穿刺引流组切除率、并发症发生率，显著低于双孔腹腔镜组其差异有统计学意义（P

综上所述，双孔腹腔镜手术在治疗阑尾周围脓肿时具有显著效果，可促进患者较快康复。在对阑尾周围脓肿诊治过程中，需根据患者实际情况，严格掌握手术适应症，选择合适的方法，不要盲目追求一期切除阑尾。对于患者有严重基础性疾病或不能耐受全麻的患者，或腹胀严重者，B超引导下穿刺引流具有明显的优势，是对阑尾周围脓肿治疗的有效补充。

[参考文献]

[1] 刘吉平，张国胜，高尚伟，等.腹腔镜与开腹手术治疗阑尾周围脓肿的对比分析[J].中国微创外科杂志，2013，13（11）：992 - 994.

[2] 杜鹤，柳德元，白涛.清热通服方配合手术治疗阑尾周围脓肿疗效观察[J].陕西中医，2014，35（7）： 880 -881.

[3] Kargar S，Mirshamsi MH，Zare M，et al.Laparoscopic versus open appendectomy[J].Acta Med Iran，2011，49（6）：352-356.

[4] Ali SM，Hassanain M.Laparoscopic versus open appendectomy[J].Saudi J Gastroerterol，2011，17（4）：225-226.

[5] 张硕，史昌乾，胡永胜，等. 经皮穿刺引流治疗阑尾周围脓肿的临床应用[J].武警医学，2013，24（9）：764-766.

[6] 张艳，霍华雷.腹腔镜治疗小儿阑尾周围脓肿适应征的初步探讨[J].天津医科大学学报，2014，20（1）：65-67.

[7] 齐雪琴，孙万峰. 超声引导下穿刺置管引流联合抗生素治疗阑尾周围脓肿的临床疗效观察[J].吉林医学，2013，34（3）： 503.

（收稿日期：2016-02-24）