探讨闭合性肾损伤的合理诊断与治疗

【摘 要】目的：探讨闭合性肾损伤合理的诊断与治疗方案。方法：84例经CT证实为闭合性肾损伤的病例，均无其他脏器严重损伤，采用美国创伤外科学会（AAST）分级标准，回顾性分析84例闭合性肾损伤的诊断、治疗与预后。结果：84例CT诊断符合率100%，Ⅰ级69例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，无Ⅴ级损伤病例。非手术治疗78例（92.9%），成功率94.9%（74/78），9例需手术治疗（10.7%），其中4例为延迟肾切除术，5例急诊手术，伤肾切除7例（8.3%），2例修补术，介入治疗1例（1.2%），无死亡病例。早期继发出血和感染4例行延迟肾切除术，2例迟发性再出血保守治疗成功，随访中肾萎缩和肾积水各1例，无高血压。结论：闭合性肾损伤以CT为首选确诊方法；轻度损伤首选非手术治疗，严重肾实质损伤和非手术治疗无效时应及早手术治疗。

【关键词】肾损伤；闭合性；治疗

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0560-01

闭合性肾损伤多为跌伤引起的，临床表现症状为腰痛、血尿为主，时有发热伴随，检查时可测量体温、血压、脉搏或检查尿液。

我院2009～2012年收治无严重伴发其他脏器损伤的闭合性肾损伤84例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例，男71例，女13例，年龄18～61岁，左肾48例，右肾36例，均闭合性损伤。车祸撞伤38例，重物或斗殴砸伤32例，高处坠落伤14例。孤立肾1例，伴休克21例，血尿72例，均有腰肋部疼痛，伴上腹痛48例，伴腹膜刺激征33例。根据CT检查结果，根据美国创伤外科协会标准进行分级分类[1]：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级，肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤1.0 cm，无尿外渗；Ⅳ级： 肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主要的肾动脉，肾静脉损伤伴可控性出血；Ⅴ级：多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。

1.2 诊断与治疗方法 根据患者外伤病史、受伤部位及临床表现可初步考虑肾损伤的诊断；在保证生命体征平稳情况下完成CT检查进一步明确诊断和严重程度分级。CT发现肾包膜下或肾周血肿、肾内结构不清、实质撕裂、形态异常及尿外渗等。78例采用非手术治疗，包括Ⅰ级69例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例，采用绝对卧床、止血、补液、抗炎及镇痛、镇静治疗，床边B超或CT严密监测血肿变化；保守治疗无效或好转后恶化应改手术治疗。5例急诊手术，包括2例Ⅳ级和3例Ⅲ级，3例肾切除和2例裂伤修补术。1例Ⅱ级损伤采用选择性肾动脉栓塞。

2 结 果

非手术治疗78例（92.9%），成功率94.9%（74/78），其中Ⅰ级69例保守治疗成功率98.6%（68/69），Ⅱ级成功率71.4%（5/7），Ⅲ级成功率50%（1/2），治疗失败均因再出血和（或）感染行肾切除术；9例需手术治疗（10.7%），肾切除7例（8.3%），2例肾实质修补术，2例Ⅳ级和3例Ⅲ级损伤行急诊手术（6.0%）；1例Ⅱ级损伤介入治疗（1.2%）成功，无死亡病例。早期再出血和（或）血肿感染4例行延迟肾切除术，2例迟发性再出血保守治疗成功，随访中肾萎缩和肾积水各1例，无高血压。

3 讨 论

闭合性肾损伤常由于患者合并腹内其他脏器的损伤而延误诊断与治疗，处理此种损伤的关键在于迅速正确的诊断、准确的分类和及时有效的治疗措施。其诊断主要依赖病史、尿常规和影像学检查，B超、静脉肾盂造影（IVP）及CT是常用的影像学方法。B超可明确肾内结构改变、肾周及包膜下血肿情况，但B超难以分辨新鲜出血和尿外渗，对肾盂肾盏损伤程度和肾实质撕裂程度难以明确，不能确定肾蒂损伤，不能评价肾功能，并且检查者技术性和责任心因素影响大，因此B超可作为肾损伤的参考性诊断手段。CT是诊断肾损伤的金标准，CT可以明确损伤位置、肾实质撕裂程度，判断失去活性的肾组织，准确判断尿外渗、出血和肾包膜完整性，并且显示腹膜后及盆腔脏器。

肾损伤以闭合性肾损伤为主，占90%～95%，其治疗包括非手术治疗和手术治疗。所有的Ⅰ级和Ⅱ级损伤及部分Ⅲ级损伤均可首先非手术治疗，Ⅳ级和Ⅴ级损伤往往需要手术治疗，因此，准确的损伤程度分级是选择治疗方案的关键。非手术治疗包括卧床、抗休克、抗生素、止血、营养支持及镇痛等，对稳定的伤者经非手术治疗需肾切除者少，且不增加近期或远期病死率。本组病例中Ⅰ级和Ⅱ级损伤经非手术治疗76例，成功率96.1%（73/76），Ⅲ级损伤亦有1例非手术治疗成功。非手术治疗失败的主要原因是血肿严重感染及再出血，非手术治疗过程中积极抗感染治疗及防治再出现是成功的关键，需绝对卧床制动，保持大便通畅等。

手术治疗的绝对适应证为危及生命的血流动力学不稳定，包括活动性肾出血和血肿进行性扩大或剖腹探查时发现搏动性肾周血肿；相对适应证为存在持续性出血、经非手术治疗失败或好转后再恶化以及怀疑有肾蒂或输尿管损伤。对尿外渗和失活肾组织的处理，因非手术治疗后相关并发症增高，因此建议当肾实质裂伤和（或）尿外渗时失活肾组织超过20%时，积极手术治疗。手术治疗分急诊手术和延迟手术，延迟手术主要是非手术治疗失败者，Ⅲ级和Ⅳ级损伤非手术治疗成功率相对较低，血流动力学的稳定较难以维持，或因巨大血肿易发生感染和诱发再出血，严重感染和再出血多需行肾切除术以挽救生命，本组中Ⅲ级损伤2例非手术治疗，仅1例获得成功。损伤严重且血流动力学不稳定将危及生命时需急诊手术探查，包括肾切除术、肾修补术及部分肾切除术等方式。肾组织广泛损伤、修补术或部分切除术无法及时控制出血、而对侧肾功能正常者可选择肾切除术。而损伤局限或有明显尿外渗时，在充分清除坏死组织后可行修补术。损伤位于肾一极时可考虑部分肾切除术。后两种方法更适应于孤立肾或对侧肾功能不良者。肾损伤手术治疗的早期并发症多发生在术后3～4周内，主要为肾周血肿感染、出血、肾功能丢失、尿漏、尿外渗及高血压，尿性囊肿少见；延迟并发症为延迟性出血、肾积水、结石形成、慢性肾盂肾炎、高血压、假性动脉瘤及动静脉瘘等。及早发现早期并发症是预防的关键，绝对卧床制动及抗生素的合理使用可减少感染和出血的发生，延迟性出血可选择介入栓塞治疗，尿外渗或尿性囊肿则须积极引流。迟发性并发症是由损伤后血肿及肾蒂损伤导致的肾周纤维化、挛缩或慢性炎症引起，治疗主要是对症治疗，包括输尿管内引流、碎石、药物降压或肾切除等。

参考文献：

[1] Moore EE，Shackford SR，Packter HL，et an injury scaling：spleen，liver，and kidney[J].J Trauma，1989，29∶1312.