单侧外固定支架结合负压封闭引流技术治疗胫腓骨GustiloⅢ型骨折效果探讨

摘要：目的 探讨单侧外固定支架结合负压封闭引流技术治疗胫腓骨Gustilo III型骨折临床应用效果。方法 90例胫腓骨Gustilo III型骨折，男52例、女38例，平均（48.72±2.16）岁，随机分成两组，每组45例，研究组给予单侧外固定支架结合负压封闭引流手术治疗，对照组给予外固定支架联合修复手术治疗。根据对骨折愈合时间、骨折感染例数、组织创面愈合时间、住院时间等4个方面进行疗效评估。结果 患者均获随访，随访时间12个月，平均8个月。骨折均达临床愈合，研究组：骨折愈合时间（4.92±1.24）月、钉到感染数1例、创面愈合时间（8.92±1.24）d、住院时间（17.86±2.46）天对照组：骨折愈合时间（5.12±1.24）月骨折感染数（4例）、创面愈合时间（17.83±2.25）d、住院时间（30.62±4.33）d，创面愈合时间以及住院天数均显著少于对照组（P

关键词：胫腓骨Gustilo III型骨折；单侧外固定支架；负压封闭引流术；应用效果

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of unilateral external fixation combined with vacuum sealing drainage in the treatment of III type Gustilo fracture of tibia and fibula.Methods There are 90 cases of tibia and fibula of Gustilo type III fractures（52 cases of male and 38 cases of female，mean age 48.72±2.16）were busy method into the research group and the experimental group，45 cases in each group.The study group was treated with unilateral external fixator combined with negative pressure closed drainage，and the control group was treated with external fixator combined with surgical treatment.According to the 4 aspects of the fracture healing time，number of fractures infection cases，wound healing time and the hospital stay to assess the effectiveness of treatment.Results All the patients were followed up for 12 months，with an average of 8 months.All fractures achieved clinical union.The study group：fracture healing time（4.92±1.24）months，wound healing time（8.92±1.24）days，length of stay（17.86±2.46）days，1 cases of fractures infection were included in these cases.The control group：fracture healing time（5.12±1.24）months，wound healing time（17.83±2.25）days，length of stay（30.62±4.33）days，and there are 4 cases of fractures infection.The wound healing time and hospital stay and post operative infection ratein the study group were significantly less than that in control group（P

Key words：III type Gustilo fracture of tibia and fibula；Unilateral external fixator；Vacuum sealing drainage；Application effect

胫腓骨Gustilo III型骨折是目前临床急诊经常遇到的一类骨科创伤急症，其伴有大面积软组织缺损及骨外露，是临床工作中较难处理的一类骨折疾病。国内外学者目前对于开放性骨折的治疗已经形成了共识，对于胫腓骨Gustilo III型Ⅲ型早期禁止使用内固定，防止感染、骨髓炎等的发生[1]。尽管不予早期固定，使用常规敷料也易引起并发症，包括伤口感染和，骨坏死、骨髓炎和瘘管形成。负压封闭引流（VSD）技术[2]已成为标准治疗方法治疗各种类型的伤口表面和伤口很难愈合。它迅速和彻底的渗流伤处坏死物，减少组织间腔隙感染[3]。动物实验表明，负压环境促进皮下、伤口的血液循环增加，减少细菌繁殖，促进肉芽生长[4]。Halvorson等[5]，通过研究儿科病例证实，VSD是一种安全有效的方法治疗开放性骨折能明显降低感染率。关于负压封闭引流（VSD）技术在腓骨Gustilo III型骨折治疗联合文献较少，故本文为提高胫腓骨Gustilo III型骨折治疗效果，选取本院2009年6月～2014年6月选取我院收治的此类患者（90例）作为研究对象，探讨单侧外固定支架结合负压封闭引流技术治疗胫腓骨Gustilo III型骨折（高能量损伤，伴有软组织广泛性损伤，伤口污染较重，伴有骨膜剥脱和骨暴露，清创后伤口没有足够的软组织覆盖，常需用皮瓣移植来修复创面）临床应用效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2009年6月～2014年6月90例胫腓骨Gustilo III型骨折，伴有明显的皮肤缺损患者，患者中男52例、女38例，年龄18～82岁、平均（48.72±2.16）岁，受伤至手术间隔时间2～11 h、平均（4.62±0.28）h随机盲法分成研究组与对照组。研究组45例，其中男26例，女19例；年龄20～72岁，平均（48.4±2.8）岁，受伤到手术间隔时间（4.2±1.6）h。致伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤12例，重物砸伤11例。合并伤20例；对照组45例，其中男26例，女19例；年龄20～70岁，平均（47.2±2.4）岁，受伤到手术间隔时间（5.6±2.5）h。致伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤14例，重物砸伤9例。合并伤20例。均存在软组织损伤，见表1。

1.2方法

1.2.1研究方法 两组胫腓骨Gustilo III型骨折患者均接受外科急诊手术治疗，指定具有专业知识及丰富经验的临床医生完成相关操作。研究组给予单侧外固定支架结合负压封闭引流技术，对照组给予外固定支架联合修复手术。记录两组创面愈合时间、住院时间，将所得数据经统计学分析后得出结论。

1.2.2治疗方法 ①单侧外固定支架结合负压封闭引流技术：麻醉后首先彻底清创，待失活组织、异物清除干净后对局部神经、肌腱、骨折情况进行准确探查，操作时应尽量减少骨折局部周围软组织再损伤发生率，对骨折端给予有效复位后经外固定架牢固固定，待确认骨关节稳定性、完整性得到恢复后有效止血，血管、神经、骨组织及肌腱尽量以正常筋膜或肌肉覆盖，发生皮肤撕脱伤者则利用皮肤削薄回植处理，根据患者软组织缺损区域创面实际情况对负压封闭引流敷料给予准确修剪后，将其覆盖于骨缺损及软组织缺损区域，创面需经半透性黏贴薄膜封闭并接引流管（三通），持续引流7～10 d后根据患者实际情况给予负压引流装置拆除、更换、皮瓣转移及植皮修复骨外露或皮肤缺损区域；②外固定支架联合修复手术：常规麻醉后经外固定架有效固定并给予敷料包扎，经换药后根据患者实际情况实施皮搬转移或植皮修复缺损皮肤及骨外露区域。

1.3统计学方法 将所得数据输入Microsoft Office Excel 2003软件的Excel表中，经SPSS.19（Statistical Product and Service Solution 19.0）统计学软件实施相应分析，本文中创面愈合时间、住院时间均属于计量资料（x±s）表示、t检验，当数据对比P

2 结果

2.1疗效对比 两组经不同方法治疗后，患者均获随访，随访时间12个月，平均8个月。骨折均达临床愈合，研究组：骨折愈合时间（4.92±1.24）月、钉到感染数1例、创面愈合时间（8.92±1.24）d、住院时间（17.86±2.46）d对照组：骨折愈合时间（5.12±1.24）月骨折感染数（4例）、创面愈合时间（17.83±2.25）d、住院时间（30.62±4.33）d，创面愈合时间以及住院天数均显著少于对照组（P

2.2典型病例分析 患者王XX，中年女性，车祸致右小腿创口形成伴活动受限1+ h入院，行单侧外固定支架结合负压封闭引流技术治疗（研究组），即持续硬膜外麻下急诊行右小腿清创，右胫骨开放骨折外支架固定术，右小腿皮肤软组织撕脱回植术，右小腿VSD术。此患者术前、术后影像学检查情况如图1～6所示，可见其术后撕脱皮肤回植存货，骨折端固定及复位效果良好。

3 讨论

胫腓骨Gustilo III型骨折属于开放性粉碎性骨折[6]，患者局部软组织将具有广泛、严重碾压挫伤、重度污染创面等特点[7]，是临床治疗难度较高的骨科疾病。外固定手术是目前临床首选胫腓骨Gustilo III型骨折治疗方法，具有操作简单、固定效果好、有效保护骨折端周围软组织、促进骨折愈合等优点[8]，但此法对软组织愈合并无积极意义[9]。

近年来由于临床医学水平不断提高，负压封闭引流术已广泛应用于骨折治疗过程中并取得显著效果[10]。VSD减少伤口感染和促进伤口愈合。胫腓骨Gustilo III型骨折清创后常伴有大面积软组织缺损和骨外露，VSD优势可以对创面进行封闭和减少外部细菌侵入。因此，它消除了传统修复治疗留下的腔隙，抑制细菌生长繁殖，阻止感染扩散和毒素吸收，减少伤口感染率，有利于创面愈合快速增长，促进创面愈合。Labler等[11]临床研究证实，负压辅助伤口表面闭合技术，有效地促进创面愈合。封闭的环境和VSD持续负压吸引导致伤口表面形成持续性或微酸性环境相对缺氧从而抑制对创面病原微生物的生长。此外，VSD引起伤口周围表面的氧张力下降，启动刺激信号修复软组织。同时，纤溶酶原激活物的释放和其他酶的释放，形成了一种加速纤溶的环境[12]，有利于创面愈合。VSD促进细胞的增殖和迁移[10]。证实以下VSD治疗，白细胞介素-8和血管内皮生长因子在伤口表面的水平显著升高，从而促进创面血管化。morykwas等人[13]报道，VSD治疗促进血液循环对创面，软组织的血液供应流间歇峰值的时间是4倍高于正常基线血流量。本组病例实验组也证实，VSD能够缺血组织提供的血液供应，同时减轻软组织损伤组织肿胀，改善局部血液循环和氧含量，加速新鲜肉芽组织生长，促进伤口愈合。VSD有助于缩短治疗时间，简化了治疗方法[14]。

综上所述，胫腓骨Gustilo III型骨折患者接受单侧外固定支架结合负压封闭引流技术治疗可以减少住院时间、促进软组织愈合、降低骨折感染、同时不会影响骨折愈合时间。实验研究中临床疗效肯定，有利于保障其预后及生活质量，值得临床推广。

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