大脑镰旁脑膜瘤的外科手术治疗策略

摘 要 目的：探讨治疗大脑镰旁脑膜瘤的外科治疗策略。方法：应用显微神经外科技术治疗大脑镰旁脑膜瘤患者25例，回顾性分析资料。结果：全部病例均手术全切除，其中Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除6例，无严重并发症及死亡。结论：肿瘤全切除是预防复发的有效措施，控制出血、保护脑功能是确保手术安全的关键。

关键词 镰旁脑膜瘤 外科治疗 策略 临床效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.038

Abstract Objective:To discuss the experience of surgical treatment tactics and clinical efficacy of excision for meningioma beside falx.Methods:From July 1998 to July 2008,25 patients with meningioma beside falx treated by microsurgical techniques were analysed trospectively.Results:Total removal was achieved in all cases,19 cases were treated with resection of grade Ⅰ,6 with grade Ⅱ,no hemiplegia and mortality.Conclusion:Whole-resection of meningioma beside falx is an effective measure to prevent recurrence,and controlling bleeding or protecting brain function is the key to ensure the safety of the operation.

Key words Meningioma beside falx;Surgical treatment;Tactics;Clinical efficacy

大脑镰旁脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的7.86%，占颅内脑膜瘤第5位［1］。以冠状缝和人字缝为界分为前1/3、中1/3和后1/3脑膜瘤3组。1998年7月～2008年7月收治大脑镰脑膜镰脑膜瘤患者25例，均采用手术治疗，现将结果报告如下。

资料与方法

本组患者25，男10例，女15例；年龄25～70岁，平均45.4岁；病程1个月～5年，平均1.4年。

临床表现：头痛25例，一侧肢体运动障碍14例，一侧肢体感觉障碍10例，头痛6例，头晕5例，抽搐7例，一侧视野缺损8例，双目失明1例，一侧嗅觉丧失2例，双侧嗅觉丧失1例，精神障碍5例。

影像学检查：所有患者均行颅脑CT或MRI检查。头颅CT扫描，显示大脑镰旁高密度或略高密度影15例，等密度影7例，混杂密度影3例。MRI平扫：T1加权呈等信号获得信号，T2加权呈高信号或重度高信号，也可为混杂信号。注射Gd-DTPA后扫描肿瘤呈明显均一强化，肿瘤边界清楚，圆形和类圆形，其周边有不同程度的水肿带。肿瘤部位：肿瘤位于大脑镰左侧10例，右侧13例，同时累及双侧2例。肿瘤径4.5～8cm。

方法：本组25例均在全麻下行常规开颅术，并在手术显微镜下操作。手术切口根据肿瘤部位、大小及生长决定。单侧性生长肿瘤，取一侧矢状窦旁皮骨瓣，骨窗抵中线；双侧性的行双侧开颅，皮骨瓣过中线，充分显露上矢状窦，沿大脑纵裂进入。先切断肿瘤基底断其血供，将肿瘤组织分块电凝切除或用CUSA粉碎肿瘤组织并吸除。

结 果

根据脑膜瘤的切除程度Simpson分为5级，达Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除6例。本组病例全部得到随访，Ⅰ级切除随访19例，Ⅱ级切除随访6例，其中巨大脑膜瘤7例，最大肿瘤体积8cm×8cm×6cm，瘤重480g，均无复发；无手术死亡。25例均经病理证实。病理学检查：内皮型11例，成纤维型7例，血管型3例，砂粒型2例，恶性脑膜瘤1例，病理报告未分型2例。随访18个月～5年，术前有偏瘫术后均得到好转，术后早期出现偏瘫或原有偏瘫加重3例，经脱水、激素等药物和高压氧治疗均恢复正常，癫痫发作7例，术后好转4例。

讨 论

尽早离断肿瘤基底以阻断肿瘤血供：大脑镰旁脑膜瘤同时接受颈外动脉、颈内动脉或椎动脉系统的双重供血，肿瘤血供极为丰富，术中宜采用控制性低血压、术前先行血液稀释或术前进行选择性脑血管造影。体会：①皮瓣和骨瓣设计：肿瘤定位要准确，切口应足够大［2］；②术中尽早断肿瘤的血供是手术成功的关键步骤之一；③术中采用控制性低血压：一般收缩压降至90mmHg；④动脉管径增粗，管壁静脉化，术中应用双极电凝电灼脑膜瘤供血动脉，宜采用较低功率输出，重复多次，血管电凝长度要大于其直径的3倍，直至血管表面发黑为止。

保护脑功能：手术时选择离肿瘤较近而又无粗大的大脑上静脉之处，尽量避开运动区皮质切开，脑表面及脑组织用湿棉片覆盖保护，减少双极电凝热传导对脑组织的损伤，并严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体。首先在瘤包膜内切除或遇较大肿瘤、出血较多者用单极电凝对瘤体内进行电切，使其体积收缩变小，减少出血，将其分块切除或分次切除，争取一次全切除。在分离过程中切勿损伤毗邻的脑、软脑膜及桥静脉，以免影响功能，提高病人的生存质量。对于瘤体较小肿瘤，沿肿瘤周边反复分离，整体切除肿瘤［3］。肿瘤体积较大的，对已被侵犯的硬脑膜应一并切除，对缺损的硬脑膜用适当大小骨膜、筋膜肌肉瓣或人工脑膜进行修补。

术后处理：术后应避免强力脱水和长时间使用止血剂，前者使血液浓缩，后者增加血液凝血状态，两者均有可能造成手术后静脉血栓形成，尤其是术中暴露和受刺激的皮质回流静脉容易受累。

预防复发：争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施，尤其是肿瘤已侵犯到硬脑膜和静脉窦，在可能的情况下连同侵犯的组织一并切除，本组病例行Ⅰ级切除19例，Ⅱ级切除6例，经18个月～5年随访均未见复发。

参考文献

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:466-467.

2 蒋大介,杨国源.实用神经外科学［M］.上海:上海科学技术出版社,1995:128-130.

3 刘展会,马康孝,张睿,等.窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.陕西医学杂志,2006,35:697.