脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的应用

摘 要 目的:探讨脂肪溶解液在乳腺癌淋巴结清扫术中的应用。方法:对20例术前扪及或彩超探及腋淋巴结肿大的乳癌患者行改良根治术,腋窝注射脂肪溶解液及脂肪抽吸后进行淋巴结清扫术。术中保留肋间臂神经、胸长神经及胸背神经。结果:手术平均时间110分钟,术中出血少,平均每例取除淋巴结17.2个,17例病人病理检查有淋巴结转移,平均转移4.2个。所有病人术后均无明显并发症,术后平均随访1年,患者均无腋窝肿瘤复发、肩关节活动障碍、上肢水肿及麻痹等情况。结论:采用脂肪溶解及脂肪抽吸方法的腋淋巴结清扫术,具有操作简单、省时,淋巴结清扫较彻底,神经血管损伤少及术后并发症少等优点。

关键词 乳腺癌 脂肪溶解液 淋巴结清扫术 术后并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.118

资料与方法

2007年3月～2008年9月20例乳腺癌患者均为女性,年龄28～76岁,平均47岁;乳腺肿瘤2～5.5cm,平均直径4.1cm。术前触摸或彩超均有肿大淋巴结,其中右乳腺癌11例,左乳腺癌9例,均由术中冰冻切片确诊;而同期对照组18例,亦均为女性,年龄30～76岁,乳腺肿瘤3～5.5cm,平均直径4.2mm,术前均诊断有肿大淋巴结,亦均由术中冰冻切片确诊。

脂肪溶解液的配方:生理盐水200～250ml,蒸馏水200～250ml,肾上腺素1mg,2%利多卡因400mg。

方法:气管插管全身麻醉,先作乳腺外周组织游离,其中包括腋窝组织。在可以施行腋窝淋巴结清扫时,先将脂肪溶解液通过游离好的腋窝腔内注入,再继续游离乳腺的组织,当最后游离到腋窝脂肪囊时,脂肪溶解液已在腋窝内浸泡10～20分钟。用负压吸引管将腋窝腔内的脂肪溶解液全部吸出的同时,也将其间的脂肪组织被动吸出,对于因纤维分隔而饱含水分的脂肪组织,可用示指进行分离,这样有助于脂肪吸出。当液体全部被吸出时,腋窝腔内可清楚显示由神经、腋动静脉分支,淋巴管及悬吊其中的淋巴结,用薄剪将淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除,但应保留腋静脉向下的血管分支及其附近的淋巴管,同时完整保留肋间臂神经、胸长和胸背神经。手术完毕后,用蒸馏水500ml浸泡冲洗术野。

结 果

腋窝淋巴结清扫完成时间一般20分钟左右,每例清扫淋巴结最少8枚,最多28枚,平均17.2枚。术中完全保留了腋动静脉向下的分支,腋静脉附近的淋巴管及肋间臂神经,胸长神经及胸背神经。全部病例治愈出院,平均住院10天,术后均无切口感染及皮瓣坏死等并发症,术后切口拆线后转肿瘤科行化、放疗,化疗6个疗程及放疗1个疗程,对ER及PR阳性者均选择以三苯氧胺为主的内分泌治疗。随访2～6个月,未发现病人上肢外侧皮肤麻痹、疼痛、提肩运动障碍或上肢水肿等现象。而对照组腋淋巴结清扫术完成时间一般35分钟,平均清扫淋巴结12枚。术后上肢外侧皮肤麻痹疼痛7例,提肩运动障碍1例,上肢水肿3例。

讨 论

腋窝淋巴结是远处转移发生前的一道过滤屏障,也是重要的预后指标;同时腋窝淋巴结清扫也确保乳腺癌患者腋窝受到良好的控制,但术后并发症如上肢肿胀、麻痹、疼痛、提肩运动障碍等也时常发生。在根治术的基础上减少并发症的发生是临床医生必须关注的问题。

腋窝腔内腋静脉:同侧的头静脉进入腋窝后形成腋静脉,其接受胸短静脉、胸长静脉及肩胛下静脉等静脉血的回流;腋动脉其分支主要有腋外侧动脉,腋内侧动脉及肩胛下动脉,后者又分为胸背动脉。

笔者认为可能与以下因素有关:①溶解液含有肾上腺素及利多卡因,这些药物不但可以收缩血管,而且也有麻痹神经的作用;②大量的生理盐水及蒸馏水可导致脂肪组织压力上升,继而致脂肪细胞肿胀而易于分解;③负压吸管的被动吸液作用;这样使腋窝腔内的脂肪顺利“溶解”及被吸出。由于大量填充腋窝腔内的脂肪组织被清除,结果剩下一个由细血管、淋巴管、神经和淋巴结组成的蜘蛛网状结构,此时用薄剪清除淋巴结及腋窝中下的淋巴管,而保留了相关的神经血管及腋静脉附近的淋巴管,故起到了积极预防术后并发症的作用。

笔者认为脂肪溶解液应用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术,其优点体现在:①减少了术后并发症的发生,由于基本保留了相关的神经血管及淋巴管,故术后并发症明显减少;②缩短了手术时间,由于本法不用逐条仔细结扎腋动静脉的血管分支,也无须着意提防相关神经损伤问题,只需通过负压吸管将脂肪吸出,故使复杂的手术变得简单。我们通常完成1例改良根治术约110分钟,而腋淋巴结清扫术的时间缩短在20分钟左右,故明显节省了手术时间;③淋巴结清扫数目较多,由于脂肪吸净后可完全显露淋巴结,故清扫的淋巴结数目比传统的清扫术明显增多,可为预后提供重要指标;④安全可靠,术中、后病人的生命体征均平稳;⑤易于操作。由于不需购买昂贵的特殊设备就可以获得完美的淋巴结清扫,故值得推广普及。

参考文献

1 郭贵龙,郭美琴,姚榛祥,等.腔镜在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的应用价值,附21例报告.中国普通外科杂志,2008.17(5):441-443.

2 朱维继,吴汝丹,主编.实用外科手术学.北京:人民卫生出版社,1996:228.

3 刘执玉,主编.淋巴的基础与临床.北京:科学出版社,2003:38-39.

4 Torresan RZ.Cabello C,Conde DM.et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymbpadnectomy due to dreat cancer.Breast J,2003,9(5):289-392.

5 杨方玖,薛黔,刘茂生.背阔肌的神经解剖与临床研究.解剖与临床,2006,11(4):226-228.

6 PETREK JA ,SENIE RT,PETERS M.et al.Lymphedema in a cohort of breast eareinoma survivors 20 years after diagnosis.Caneer,2001,92:1368-1377.

7 李瑞华,吕晔.乳腺癌腋淋巴结转移的特征.中国基层医药,2006,13(11):1775-1776.