损伤控制外科在创伤急救中的应用

[摘要] 目的 探讨损伤控制（DCS）在创伤急救中的应用效果。 方法 对1996年6月～2011年9月的152例多发伤的临床资料进行回顾性分析，其中85例应用DCS救治，67例仍按传统方法救治。 结果 传统组的死亡率及并发症发生率均显著高于DCS组（P ＜ 0.01）。 结论 对严重创伤患者，在复苏同时应尽快采用简单省时的控制性手术，病情稳定后再做相应的手术和治疗，可提高创伤抢救的成功率。

[关键词] 损伤控制；创伤

[中图分类号] R641 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）03-0152-02

Application of damage control surgery in emergency of severe traumas

LU Wenchun1 HU Xiaoping1 PU Huayun2

1.Department of Surgery, the People's Hospital of Maqu County, Gansu Province, Maqu 747300, China; 2. Department of General Surgery, Lanzhou Petrochemical General Hospital, Lanzhou 730060,China

[Abstract] Objective To study the effect of Damage Control Surgery（DCS） in the treatment of severe traumas． Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 152 cases with multiple injuries treated by DCS form 1996 to 2011． Eigty-five cases of severe multiple injury were treated by Damage Control Surgery. Sixty-seven cases were treated by traditional ways. Results The mortality and complication of the Damage Control Surgery(DCS） were significantly lower than traditional in the treatment of severe traumas wounded （P ＜ 0.01）. Conclusion The successful operative Damage Control Surgery in the treatment of severe traumas while resuscitation and definitive operation performed will contribute a lot to a high curative rate．

[Key words] Damage contorl；Traumas

多发伤危重患者在手术时，经常会因严重创伤出现体温不升、体液失衡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全甚至衰竭，需要尽早控制活动性出血并纠正上述异常，减少手术的死亡率及并发症的发生。在此基础之上，提出损伤控制外科（damage control surgery，DCS）理论，即先控制危及生命的原发性损伤，尽力维持机体内环境稳定以及生命体征的稳定，等待患者度过急性创伤反应期，再决定行确定性手术治疗，可明显减少危重创伤患者并发症的发生，提高抢救成功率。DCS策略既能有效控制原发创伤，又能积极预防继发性损害，降低死亡率，是近年来提重多发伤患者抢救成功的有效尝试。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1996年6月～2011年9月共152例受伤患者，损伤评分（ISS）＞16分，男98例，女54例；年龄15～81岁，平均（42.3±8.5）岁。参照Moore等[1]提出的损伤控制纳入条件：①收缩压＜90mm Hg；②中心体温＜35 ℃；③凝血障碍，APIT＞60 s；④酸中毒，pH＜7.2，碱剩余≤-8 mmoL／L；⑤腹部重要血管损伤；⑥内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；⑦复苏中循环不稳；⑧伴有腹外其他器官损伤危及生命，需要紧急处置。符合上述条件之一则行损伤控制性手术。将152例受伤患者分为两组，其中85例应用DCS救治为DCS组；67例仍按传统方法救治为传统组。致伤原因主要为交通意外、高空坠落、锐器伤、爆炸伤等，具体损伤部位：颅脑损伤19例，胸部损伤21例，四肢骨折32例，脊柱骨折11例，肝脏破裂13例，脾脏破裂18例，小肠损伤11例，肠系膜血管损伤16例，泌尿系损伤4例，其它损伤7例。

1.2 救治方法

1.2.1 损伤控制策略分三期处理 第一期控制出血，控制污染，关闭切口；第二期在ICU复温，进行液体复苏，器官功能支持；第三期解除填塞，确定性修复，关闭腹腔。在本组85例患者中，出血部位填塞18例；微创钻颅12例；脾动脉、肝固有动脉等大血管结扎11例；放射介入止血9例；骨折外固定8例；直接关闭横断肠管再造瘘6例；暂时关闭胸腹腔5例；膀胱造瘘3例；其它方式，如胸壁包扎固定、胸腔闭式引流、心包引流等13例。

1.2.2 传统救治方式 对本组67例患者，首先了解其生命体症的变化，开放静脉通道、心电监测及血压、呼吸、心率、体温等，必要时气管插管或气管切开。休克患者迅速补充血容量，适当的B超、X线、血常规等检查，制定手术方案，立即入手术室进行一期或彻底手术治疗。大血管修补、肠部分切除再吻合、骨折行钢板或髓内针固定、血肿清除等。

1.3 统计学处理

所有数据用SPSS17.0统计软件分析，对两组患者的死亡率及并发症的发生率进行比较，采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

需DCS患者大多为复合伤，多数为近10年的病例，而传统组10年前的病例较多。传统组死亡8例，发生并发症39例；DCS组死亡3例，发生并发症13例。两组的死亡率及并发症发生率差异均有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。见表1、2。

3 讨论

在上世纪80年代之前，创伤救治中一个问题变得越来越明显，那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术，即使由熟练的外科医生来进行，其结果往往也是糟糕的，患者往往在手术中死亡，即使勉强完成手术，也有极高的并发症发生率[2]。对重度复合伤的患者的入院处理，是进行创伤修复、重塑受损组织和器官的完整性、恢复功能的彻底性手术。对于危重患者来说，早期进行确定性手术，常常是以患者失去生命为代价。患者因病情重、手术时间长、出血多、手术创伤二次打击而出现低体温、体液失衡、凝血障碍、代谢性酸中毒和弥漫性血管内凝血（DIC）等，构成了传统创伤修复外科手术失败的主要危险因素，导致患者多器官功能不全甚至衰竭，最终复苏失败。1983年由Stone等[3]提出DCS治疗理论，建立DCS治疗原则：入院时要简化手术，在重症监护病房进行复苏，最后制定确定性手术方案。DCS不仅是将危重患者从事故现场搬运至医院，而更应理解成把创伤复苏移至监护病房，再进入手术室，达到康复。损伤控制性外科应理解为控制手术本身的损伤，而不是针对控制病变损伤而言[4]。在创伤救治时强调“黄金1 h”，指创伤患者在出现生理极限，即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间，医护人员必须理解此三联征的重要性，因为它意味着救治小组对创伤患者DCS建立。但是，并非所有创伤患者都需要实行DCS，急诊医生的现场决策非常重要，在实际工作中，需要一些生理指标，这些指标将帮助医生选择传统的创伤修复手术还是选择DCS；除此之外，还要考虑环境因素、创伤机制等，并受制于可利用医疗资源，故应全面综合考虑各方面因素。DCS适应证的扩大会增加患者二次手术的痛苦，造成医疗资源的浪费；但过分地盲目自信，进行一次性彻底手术，又会增加死亡及并发症发生的风险。

本组纳入的152例创伤患者实施DCS 85例，约占56％，死亡率及并发症发生率明显降低。在决策实施DCS过程中需要认识到危重患者需要实施DCS，一期手术的目地是抢救生命，术者盲目扩大手术可能只会增加并发症的发生和手术失败的风险。DCS治疗分三阶段：第一阶段即初始简化手术，采用简单易行的方法控制出血，骨折包扎固定，胸腔闭式引流，钻颅减压，简单的暂时性关腹等；第二阶段即ICU复苏治疗，纠正由于大失血、大量输注库存血、严重污染和通气障碍等导致的血流动力学紊乱，电解质、酸碱失衡、凝血机制障碍等。重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍[5]，使患者的生理学状态恢复正常，此阶段的主要目标是对致死三联征的积极处理；第三阶段即确定性修复重建手术，经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填塞物、修复受损组织、器官功能重建等，实施确定性手术。第一和第二阶段可在基层医院实施，第三阶段的确定性手术需要转入大的创伤中心实行。实施确定性手术前要由经验丰富的专科医师确定手术方案，手术时必须全面探查，防止手术不彻底带来的各种并发症的发生。

目前DCS已由最初的腹部创伤逐渐发展到骨科、泌尿、颅脑创伤等外科各个专业，尤其是严重复合伤的救治，甚至用于内科各种侵入性治疗，有效降低了并发症和病死率的发生。腹内脏器的DCS处理策略可使用填塞、结扎、钳闭止血等，还可配合介入治疗如血管栓塞或在破裂的血管腔内放置支架来控制大出血。初期手术结束时的关腹方法应视具体情况决定，可采用单纯皮肤缝合或修复材料缝合，前种方法是在张力小的情况下使用，也可以皮肤巾钳直接钳夹；组织水肿严重、张力大时，宜用修复材料[6]。有学者提出在腹部外科择期手术的患者中，也可考虑采取DCS原则[7]。伴发股骨骨折的多发伤患者行外固定作为髓内钉的过渡桥梁，特别是伴有颅脑损伤的患者，外固定已被用于多发伤后骨盆骨折的稳定支撑，具有快速、创伤小、固定可靠、并发症少、当病情稳定后又可改为髓内钉等优点。

本研究中，损伤控制组的并发症和死亡率较传统组明显下降；由此表明严重的多系统、多脏器损伤创伤患者，早期治疗以挽救生命为主，制定全面、完善的治疗方案，由一个训练有素、相关专业医师在内的团队来施行DCS，提高危重创伤患者的治疗效果。

[参考文献]

[1] Moore EE，Burch JM，Franciose RJ，et a1． Stagedphy sidogicre storationand damage control surgery[J]． World J Surg，2001，22（12）：1184-1190．

[2] 高劲谋． 损伤控制外科的进展[J]． 中华创伤杂志，2006，22（5）：324-326.

[3] Stone HH，Strum PR，Mullins RJ． Management of the major coagulopathy with on set during laparotomy[J]． Ann Surg，2003，197（5）：532-535．

[4] 黎介寿． 腹部损伤控制性手术[J]． 中国实用外科杂志，2006，26（8）：561-562.

[5] Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF． Damange control surger the in tensivist’s role[J]． Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.

[6] 陈双． 暂时性腹腔关闭技术及材料选择[J]． 中国实用医学杂志，2008，28（3）：168-169.

[7] 倪小冬，李幼生，黎介寿． 控制性外科理论在腹部择期手术中的应用[J]． 医学研究生学报，2007，20（4）：388-389．

（收稿日期：2011-10-24）