胸部创伤临床诊治分析

【摘要】 目的探讨胸部创伤的临床诊治措施。 方法回顾分析180例患者的临床资料。 结果180例中保守治疗92例,采用抗休克、胸穿、胸腔闭式引流等综合性治疗措施。剖胸手术88例,其中行肺修补或肺叶切除35例,胸壁胸内血管结扎或修补28例,膈修补10例,支气管修补3例,胸内异物摘除、食管破裂修补、凝固血胸血块清除各4例。 结论对于胸部创伤的患者应根据伤情进行治疗。

【关键词】

胸部创伤;诊治; 适应症

随着现代交通及高层建筑的发展,严重胸外伤在创伤中所占比例日趋增多。胸部创伤在创伤中仍占有非常重要的地位,不仅直接影响呼吸循环系统功能,引起复杂的病理生理改变,而且常合并全身多处复合伤,往往病情变化快,死亡率较高。本文就2004年10月至2008年12月收治180例胸部外伤患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共180例,男135例,女45例;年龄16～73岁。其中胸部闭合性损伤105例,开放性损伤75例。损伤原因:道路交通伤105例,打击伤35例,锐器刺伤25例,摔伤15例。合并伤情况:头部损伤72例,其中头皮裂伤21例,9例合并有颅脑内硬膜外出血;颈部损伤6例,其中喉返神经损伤2例;心脏损伤3例,右心房破裂2例,心包破裂1例;躯干损伤42例,其中39例合并有皮肤擦伤或皮下淤血斑。腹部闭合性损伤105例,其中腹壁挫伤71例,腹内脏器损伤6例中,脾破裂4例,肝破裂2例,胃破裂及膈肌破裂1例;腹部开放性损伤75例,其中网膜穿透伤,胃及十二指肠水平部损伤3例。

1.2 伤情分类 呼吸困难、胸痛132例,昏迷15例。胸痛伴头痛41例,腹痛72例(其中31例伴有恶心、呕吐)。肋骨骨折85例,其中单根骨折25例,多根30例,多根多处骨折20例,浮动胸壁8例,胸骨骨折2例。血气胸64例,张力性气胸4例,合并有肺挫裂伤51例,创伤性窒息8例,湿肺1例,心脏压塞1例。成人呼吸窘迫综合征1例。

1.3 治疗与转归 180例中保守治疗92例,采用抗休克、胸穿、胸腔闭式引流等综合性治疗措施。剖胸手术88例,其中行肺修补或肺叶切除35例,胸壁胸内血管结扎或修补28例,膈修补10例,支气管修补3例,胸内异物摘除、食管破裂修补、凝固血胸血块清除各4例。保守治疗的92例中死亡9例,死亡原因为:合并颅脑及腹部多发性损伤4例,重度肺挫伤3例,连枷胸、胸主动脉破裂各1例,延迟性血胸1例。手术治疗的88例中死亡7例,死亡原因:心房破裂3例,胸壁内血管广泛出血2例,肺严重撕裂并肺静脉撕裂伤1例,食管破裂各1例。

2 讨论

2.1 抢救措施 近几年交通事故和锐器伤在胸部外伤中为主要原因。呼吸和循环紊乱是胸部外伤后两个最严重的后果。最常见的问题是:呼吸道梗阻、连枷胸、开放性气胸、张力性气胸、心包填塞。维持呼吸道通畅清除口咽部和上呼吸道的血液、呕吐物等,抬高下颌角、改进呼吸通道,在充分镇痛的基础上,鼓励患者行有效咳嗽排痰,是清除支气管内痰液和血液最简单的方法,必要时行鼻导管吸痰和纤支镜吸痰,严重者可考虑行气管切开术[1]。

2.2 保守治疗 无明显开胸手术指征者可行穿刺引流术,包括心包减压、胸腔穿刺、胸腔引流、纵隔引流、心包引流等。应注意选定位置的准确性、操作的规范性,以避免损伤临近器官,更要注意无菌避免感染。

2.3 肺挫伤的治疗 对于局部性肺挫伤不需特殊治疗,一般7～10 d可自行吸收。严重的肺挫伤应保持呼吸道通畅,鼻导管多次吸痰若效果不佳,则及早行气管切开正压呼吸。在组织充分灌注的情况下,限制输液量,给予利尿剂,适量输入血浆或白蛋白以维持正常的血浆渗透压,减轻肺间质水肿,早期短期应用大剂量皮质激素、应用抗生素预防感染[2]。肺挫伤合并失血性休克容量复苏时,如果输注大量含钠溶液,不仅对挫伤肺有损害,对健侧肺亦有同样影响。在复苏时仍应限制水分及晶体液输入,适量应用白蛋白、血浆及全血,肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症,当8 kPa(60 mm Hg)>PaO2>6.7 kPa(50 mm Hg)、肺内分流≥25%时,应及早气管插管行机械通气治疗。

2.4 复合伤的治疗 对疑有肝、脾、肾、胃肠等腹内脏器损伤应进行严密观察,如出现下列情况的应高度怀疑胸腹联合伤的存在:胸部损伤后,腹部出现内出血、游离气体、弥散性腹膜炎表现,或腹部渐塌陷,胸部能闻及肠鸣音;经胸穿刺能抽出消化道内容物或经胸腔引流管或胸背部伤口流出消化道内容物;胸腹部X线片发现腹内脏器疝入胸腔;如疑有腹部损伤,应尽早剖腹探查;对有颅内血肿、脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者,经头颅CT检查确诊后应行开颅手术[3]。

2.5 连枷胸的处理 创伤性浮动性胸壁又称连枷胸,是一种严重的胸外伤,过去多认为胸壁固定是重要治疗措施[4]。而作者则认为固定疗法可使浮动处胸壁内陷,加重肺损伤,限制肺扩张,促使呼吸更困难;而非固定疗法治疗浮动性胸壁效果好,死亡率低,方便易行。

2.6 剖胸探查适应证 锐器开放伤疑损伤心血管者;大伤口开放性胸伤或复杂性胸外伤伴休克者;伤后2 h失血性休克不能纠正或又恶化者;胸腔闭式引流超过150~200 ml/h持续3 h以上者;张力性气胸与支气管断裂;胸骨旁横行裂伤;有多个或大块异物存留于危险部位者;膈肌破裂;食管破裂。

参 考 文 献

[1]王玉阶.胸部创伤1000例治疗.中华创伤杂志,1992,8(3):152.

[2] 田子补,周清华.胸部创伤166例临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志,1990,6(2):102.

[3] 王灿.92例胸腹联合伤临床分析.中华创伤杂志,2003,19(6):365.

[4] 顾恺时.胸心外科学.人民卫生出版社,1998:451.