追尾,追问

摘要：“7·23”动车追尾脱轨事故发生后，引发了公众对这一事件的深刻关注与思考。通过从铁路整个内部控制体系建设的角度着手，深刻剖析了造成这起事故的多方面原因，以此说明加强企业内部控制规范体系，反思调整其发展战略，推进铁路体制改革并形成相互制衡的组织架构是刻不容缓的。

关键词：内部控制制度；管理机构；建设；执行

中图分类号：F530

文献标志码：A

文章编号：1673-291X（2012）31-0093-03

2011年7月23日的雷雨夜，由北京南站开往福州的D301次列车，在甬温线段与正缓行由杭州开往福州南的D3115次列车追尾，造成40人遇难，200多人受伤。一夜间震惊全国。

雷雨夜的“7·23”动车追尾脱轨事故发生后，公众一开始在疑惑这起事故缘由“天灾”还是“人祸”。但随着调查的深入，国务院调查组认定这起事故确实是一起不该发生的、可以避免和防范的一起责任事故。通过初步的分析，这起事故既暴露出信号系统设计上的缺陷，从而导致雷击造成的故障问题，同时也反映出故障发生之后，应急处置不力以及安全管理上存在的漏洞。

我们通过对国务院事故调查组初步公布的调查信息、相关责任方的消息以及媒体的追踪报道进行整合梳理后发现。对于这起事故，与其说是一次小概率的偶然事件把相关责任方推向了风口浪尖，不如说是其整个内部控制框架体系的缺陷导致本该避免的重大安全事故未能避免，以及事件发生后应急处理程序不到位，导致公众的大范围质疑。我们参照五部委联合的《企业内部控制基本规范》及其相关配套指引，剖析责任各方存在的内部控制缺陷。

一、铁路行业政企不分、高度垄断的体制弊病，反映出其行业内各单位的内部环境存在根本性问题，组织架构的设置不合理

内部控制规范要求组织架构的设置科学、精简、高效、透明、权责匹配、相互制衡。组织架构的设置要与实体单位所从事业务特点相一致，能够控制各项业务关键控制环节，各司其职、各尽其责。

但我们都知道，铁道部既是国务院铁路主管部门，又是管理各运输企业的“总公司”，直接负责铁路的建设运营，并对经营盈亏负责。这样一个既是政府部门又是企业，既要为企业创收，又要对安全负责的部门。很多时候体现的是一个集监管者和被监管者、投资方和建设方、建设者和工程监理于一体的强大机构。这确实是一个“既当裁判，又当运动员”的角色。这种体制架构下，权责匹配、相互制衡存在一定的缺失，对控制各项业务关键控制环节显然是不利的，如铁路运营业务的安全控制。

这种体制架构弊病，反映其内部控制框架体系的基础，即内控环境存在问题。这从根本上导致了铁路工程质量控制失效，安全风险管理不到位。

我们若把铁路行业体制与民航作对比分析，国家民航总局如今是一个纯粹的行政管理机构，它来关注行业的安全和旅客的满意度。航空公司从国家民航总局分离后，国家民航总局和各航空公司的职责就变得非常清晰。行业监管部门脱离经济利益，从相对独立的角度才能真正行使安全监管的职责，这才是一种可借鉴的良好制衡机制。

政企分开以及铁路运营业务如何改革，国际上没有统一的模式，欧洲大陆是“网运分离”，美国是网运一体、平行线竞争，日本是区域性竞争。每一种模式都有优缺点，我们需要借鉴的原则是：政企分开、破除垄断，客货运分离。改革后的铁道部只负责行业的安全和旅客满意度的行政职能，从铁道部剥离设立铁路运营公司负责铁路运营、铁路投资建。同时分离现有的客货运业务，铁路客货运一体化形势下，客运的公益性和货运的市场性混合，考核标准不好统一，很难体现经营管理水平，需要通过客货运分离解决这一问题。

二、“”式的高铁发展战略过于激进，缺乏科学合理的依据

分析了内控环境之组织机构，我们再来看看内部环境之发展战略。内部控制规范要求发展战略科学合理，既不缺乏也不激进，且有效实施到位。

我们来分析一下中国铁路行业尤其是高铁的发展战略。最新的高铁发展战略体现在2004年元月份通过的《中长期铁路网规划》，并在2008年修订，在这份新修订的规划中，到2020年全国铁路里程达到12万公里，其中高铁铁路里程达到1.6万公里。

在该战略规划下，中国高铁从2004年前的一无所有，到2010年底的高铁铁路里程接近8 000公里，在短短几年做到运营规模及速度世界第一，走完了发达国家近半个世纪的历程。

从传统铁路向高铁时代迈进，其对运营与管理者的技术要求具有本质上的不同，从业人员与管理制度整体上是从一个机械时代的版本升级到信息化版本，这是两个时代的跨越。但在上述如此大干快上战略之下，铁路运营管理、安全监管及建设项目质量的控制很难跟上步伐。三年两次大型事故，此前亦有胶济线劫难造成近500人死伤。前伤未愈，新祸即生。而且甬温线追尾事故发生前的几个月内，高铁故障已频繁发生。

是该“刹车”的时候了，无论是高铁的行驶速度还是投资建设速度，我们认为必须调整大干快上的铁路发展战略，推进现有高铁的技术吸收，培养人才，追求稳健增长、安全与低风险。这才是科学合理、有效到位实施的战略。只有发展战略对了，才有一个有效执行内部控制的环境基础，才能有的放矢地控制安全。

三、安全控制流程全线失守，控制活动存在重大缺陷

内控框架的基础内部环境存在的上述两大问题，导致内部控制建立与实施产生了根本性问题。我们结合具体的事件，以风险为导向，分析“7·23”相关责任方针对安全管理业务运用的控制政策和程序存在的问题。企业内部控制规范要求，企业应当结合风险评估结果，通过手工控制与自动控制、预防性控制与发现性控制相结合的方法，运用相应的控制措施，将风险控制在可承受范围之内。

就高铁来说，从风险评估角度讲，必须将安全作为重大运营风险进行控制。因此高铁具有多重安全设置，既有防止列车追尾的闭塞区间，也有负责列车运营监视、车次号追踪、列车运行计划调整以及临时限速设置等功能的铁路调度指挥中枢，车体还装配有针对雷电气候的避雷针。并且具备先进的列车运行控制系统，包括列车自动运行系统（CTCS）、自动监控系统（ATS）、自动防护子系统（ATP）等。信号集中监测系统全程监控以上系统发生的所有过程。即使电子系统失灵，还有手动控制装置最后一关。然而在“7·23”事故中，以上系统及整个安全控制流程令人惊讶地全部失守。

这不仅仅是信号设备的缺陷、电务值班人员的懈怠，或者是调度失误，而安全控制流程链条的一次系统性崩盘。

“7·23”事故当晚，上海铁路局的调度站台和车站值班室的调度屏上一度出现“异常红光带”——即在信号区间内没有列车行驶的情况下，却显示“闪红”。一旦出现“异常红光带”，按照规范的要求，车站需要采用“非常站控”模式管理列车，此时列车转为目视行车模式，限速在每小时20公里的低速运行。但“7·23”当晚，在后行驶的D301次并没有进入“非常站控”。约6分钟后，它以每小时近120公里的高速飞驰而至，灾难瞬间发生。

在这关键的6分钟内，铁路调度并未按照规则和流程操作。按照规则和既定的流程，在前行驶的D3115因信号故障进入“非常站控”状态，该车司机要在第一时间通过车载终端（电话或无线通讯）向即将到达的温州南站值班人员说明列车运行状况，温州南站值班人员应迅速把情况传达给上海铁路局的调度人员，上海铁路局把D301次的行驶处理决定（停车或者减速）指令传给永嘉站，该站值班人员再传给D301次的司机。如果各方反应都及时，时间只需要1分钟。但在“7·23”的雷雨夜，长达约6分钟内，理应完成的调度却没有按照规定和流程完成，40条生命无可挽回。

我们认为，铁道部需要聘请专业机构尽快围绕高铁运转的所有决策做一次全面的检查，考虑完善中国高铁的安全管理体系。

这里最主要的是内控执行的问题。有关铁路安全业务运营的规章制度和流程管理原本是不缺少的，之所以出现这样小概率事件，从本质上分析，更多的还是执行力问题。有胜任能力的人在合适的岗位上，合理的分工协作都是执行力的保障；当管理制度和管理要求出台后，如果内部信息和沟通以及执行和监督体系不到位，那些管理制度和要求就会产生真空，就会导致本该在1分钟完成的安全控制流程，在6分钟内没有一个环节做出反应。

四、重大风险预警机制未能完善建立，突发事件应急处理程序不到位

本该控制的风险事件发生了，安全控制活动失守后，我们来分析一下“7·23”相关责任方的善后处理，即控制缩小已爆发风险事件的影响范围的能力。企业应当建立重大风险预警机制和突发事件应急处理机制，明确风险预警标准，对可能发生的重大风险或突发事件，制定应急预案、明确责任人员、规范处置程序，确保突发事件得到及时妥善处理。

这次事故把铁道部推向了舆论的风口浪尖，铁道部也似乎处处被动。新闻发言人调离岗位、事故死亡人数的最终结果总会导致公众质疑、发言人独创的“不管你信不信，反正我信了”的“铁道体”解释发言等等，一系列的事项反映出铁道部显然没有完善的重大风险预警机制，对突发事件的应急处理程序不到位。

7月24日上午，中国之声《央广新闻》连线铁道部新闻发言人，该发言人称，“预计今天下午15时将会通车。”这种把快速通车放在第一位，搜救工作放在第二位的做法显然是违背应急处理原则的。并且7月24日17点40分左右，搜救人员却发现了生还的项炜伊。当晚，铁道部召开新闻会，上述新闻发言人称，项炜伊的生还“是一个奇迹”。

这充分地反映了在追尾事故处理过程中存在不少问题，比如上述盲目宣布没有生命迹象，没有各类事故处理的程序和原则可供执行和参考等。

与营运安全息息相关的铁路行业，应该要设置有关危机管理的预案，搭建良好的危机处理组织架构，设立危机管理委员会，危机出现，该委员会迅速成立危机处理指挥中心，同时找到相关的内部和外部危机处理顾问，可以包括法律顾问、公关顾问、财务顾问等，专业对口的分步骤处理危机事项。

但铁道部的能力显然有欠缺，比如事故现场的取证一个非常专业的技术，铁道部是否拥有这样的资源和人力储备？人们广泛质疑的挖掘机损毁机车行为，需要有一个充分、合理、专业的解释，而不是一句“反正我信了”来对付。

完善重大风险预警机制，梳理突发事件应急处理流程，在今后的处理过程中规范化、流程化应对突发事件相当重要。

五、该事件反映出的内部控制建设与执行其他相关问题

当然，这次事故反映出的远不止上述内部控制相关问题，从不同角度、不同流程关键控制点来分析，还会相应折射出采购业务、工程项目、人力资源管理等方方面面的内控问题。

1.关于采购业务。雷击造成轨道区段的列控系统故障，软件设计没有遵循“故障导向安全”原则，工程建设设备的采购肯定是存在问题的。中国铁路通信信号集团公司（以下简称“通号集团”）的道歉信，充分反映供应商的选择是失败的。这家搭上高铁建设快车的铁路信号系统集成及施工行业垄断者，是否有能力在短时间内承担如此大的工程量（2009年其签订合同7257项，合同总额190亿元）？是否过度分包，导致其丧失了集成商控制监管工程设备质量的责任？通号集团是否在短时间内磨合、消化了从国外引进的技术转换为己用？这些问题都是在招标采购过程中未进行充分风险评估。

我们建议相关责任方应该以风险评估为导向，梳理招标采购业务流程，对于供应商选择这一关键控制环节，制定有针对性的管控措施。

2.关于工程项目管理。对在建的高铁项目，铁道部正在进行全面检查，充分反映过去在工程项目管理上存在这样或者那样的问题，让监管机构无法对安全质量的风险控制做到胸有成竹。怎样把安全设施要同工程项目一起设计、一起施工、一起投入使用，即国家安监局正在研究完善安全生产的“三同时”制度，促使这一制度的规范实施，在高铁项目初期，就进行安全论证和评估，有关的安全设施也应该随着高铁项目的建设一起进行。从源头上来解决制约安全生产的一些问题，从源头上能够把住安全生产的准入关，从而避免使那些本身就存在着安全隐患的一些工程、一些设施、一些设备进入市场，这确实是相关责任方在工程项目管理方面需要完善的内部控制问题。

3.关于人力资源管理。我们前面也提到，在过于激进的发展战略思维下，人力资源可持续的供应会产生相应的问题。如司机需求量大，技术尚未成熟即上岗；因对职工的教育培训不到位，使得其对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备；通号集团消化吸收国外先进技术的特殊人才短缺等。相关责任方应该重新评估人力资源政策是否有利于企业可持续发展和内部控制的有效执行，是否建立员工培训长效机制，培训是否能满足职工和业务岗位需要，在高铁时代是否存在员工知识老化。这些人力资源管理的问题是必须要予以关注的。

“7·23”事故暴露出相关责任方在内部控制建设和执行方面一连串的问题，在追尾之后，如何“学错”，要反思，更要赶紧行动。相关各方应该根据五部委联合的企业内部控制规范体系，反思调整其发展战略，推进铁路体制改革并形成相互制衡的组织架构，加强企业全面风险管理意识，梳理再造各项管理和业务流程，我想这些是刻不容缓的。

参考文献：

[1] 苑德勇.完善铁路建设工程内部控制探析[J].经营管理者，2008，(8)：13-17.

[2] 石彩红.浅谈铁路企业的内部控制[J].甘肃科技，2011，(19)：36-39.

[3] 苗芳.以完善有效的内部控制促进铁路企业健康发展[J].China’s Foreign Trade，2011，(24)：25-27.

[4] 周学良.铁路建设项目内部控制环境研究及对策[J].时代金融，2011，(30)：17-19.[责任编辑 吴明宇]