胃切除术后腹内疝15例临床分析

【摘要】 目的 探讨胃切除术后腹内疝发生的相关因素，以期降低发病率和病死率。方法 回顾性分析了15例胃切除术后腹内疝患者的临床资料。结果 9例有诱因，发病时间为胃切除术后2个月～20年。突发腹痛、腹胀并逐渐加剧，向腰背部放射痛是内疝的典型临床表现。术前明确诊断仅2例。本组均行手术治疗，9例不同程度肠坏死，病死率为13.33%。结论 腹内疝是一种严重并发症，一旦出现肠梗阻临床表现应高度怀疑本病。早期手术有助于降低病死率、致残率。胃切除术后应建立良好的饮食习惯，避免餐后剧烈活动。

【关键词】 胃切除术； 不良反应； 内疝； 病因学

A clinical analysis of 15 cases of postoperative internal abdominal hernia developed after gastrectomy TAN Zhen-dong，ZHUANG Yi.Changzhou Wujin People's Hospital, Changzhou 213002, China

【Abstract】 Objective To explore the causes and prevention of postoperative internal abdominal hernia developed after total or subtotal gastrectomy.Methods The clinical data of 15 cases of internal abdominal hernia developed after tatal or subtotal gastrectomy are analyzed retospectively.Results 9 cases were found to show predisposing causes, the intervals between the initial gastrectomies and the emergency operations ranging from 2 months to 20 years. The chief clinical manifestation included sudden abdominal pain and distension which aggravated gradually and radiated to the back. Only 2 cases were diagnosed. All cases were treated by operation, and in 9 cases vary degree of intestine necrosis occurred. The postoperative mortality rate was 13.33%.Conclusion Internal abdominal hernia is a serious complication of gastrectomy, which should be highly suspected when symptoms of intestinal obstruction present. Laparotomy as soon as possible is helpful to decrease mortality and extention of intestinal resection. For those who have undergone gastrectomies, a good dietary habbit should be developed and intense movement immediately after meals avoided.

【Key words】 Gastrectomy; Adverse reactions; Internal hernia; Etiology

胃切除术后发生腹内疝临床上并不少见，但其发病急，病情变化快，易导致肠扭转、肠坏死，后果严重。本文回顾了本院2002年1月～2010年12月共15例胃切除术后腹内疝患者的临床资料，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例，女4例，年龄43～74岁（平均60岁）。胃溃疡2例，胃癌13例。胃切除术式2例为远端胃大部切除术，BillrothⅡ式艾氏法吻合；2例为根治性远端胃大部切除术，BillrothⅠ式吻合；1例为根治性近端胃大部切除术，BillrothⅠ式吻合；其余10例均为全胃切除术，消化道Roux-en-Y重建。内疝发病时间为术后2个月～20年。

1.2 临床表现 诱因：本组5例发病前有进食较多不易消化食物史，4例有饱食后体力劳动史，其余6例无明显诱因。症状和体征：典型表现为突发腹痛、腹胀，阵发性绞痛，逐渐加剧；部分病例腹痛向腰背部放射。恶心、呕吐频繁，呕吐物一般为胃内容物，含或不含胆汁，吐后腹痛无好转。8例腹部可见肠型和蠕动波，5例腹部不对称隆起。腹部均有压痛，9例有上腹部或全腹肌紧张、反跳痛，扣诊鼓音。5例行腹穿抽出紫红色血性液体。3例有休克表现。

1.3 影像学结果 立位腹部X线平片检查，10例小肠中可见阶梯状气液平面，2例结肠上区出现反常的孤立胀大的含液平的小肠袢，而结肠下区仅有少量小肠积气，2例残胃内有较大液平面而小肠内无积气液平。CT表现：2例患者行腹部CT扫描。肠袢聚集成簇、扩张、扭曲，部分形成块影，肠系膜血管聚集、充血、拉伸、移位扭曲，肠壁水肿增厚，肠壁积气，增强后强化程度减低，出现腹水或肠系膜积液。

2 结果

本组病例术前明确诊断仅2例，误诊率86.67%。均行手术治疗，术中探查见2例行结肠前Eiselsberg式吻合，肠袢自吻合口后间隙从右上向左下疝出；3例BillrothⅠ式吻合者形成粘连束带，肠袢疝入腹腔粘连间隙；9例全胃切除术后，其中8例肠袢疝入Roux-Y长臂肠系膜裂孔后间隙；1例肠袢疝入空肠-空肠吻合系膜裂孔。疝入肠袢长度从15 cm到整个小肠袢不等，肠系膜出现程度不同的扭转，6例小肠未坏死，其余9例均出现小肠坏死，其中5例存活小肠不足50 cm。

手术治疗按松解疝环、解除绞窄、复位疝内容物、处理疝环关闭异常间隙和切除病变肠段的原则。本组围手术期死亡2例，其中1例手术复位后对肠管活力估计不足，术后9 d再次手术切除坏死小肠，死于多脏器功能衰竭；1例死于感染性休克并多脏器功能衰竭。病死率13.33%。

3 讨论

腹内疝是胃切除术后的严重并发症，可发生于术后任何时段。本组病例发生于术后2个月～20年。发生率不高，为0.56%～2.18%［1］，但因其引发闭袢性肠梗阻，一旦诊疗不及时，易致肠绞窄坏死。引起腹内疝的可能原因如下：（1）腹腔粘连分隔形成的孔道、间隙。胃切除术后在腹膜、肠系膜、网膜、肠管间容易发生粘连，可能分隔形成的孔道、间隙，一旦肠管进入，即可形成腹内疝。本研究3例患者由此原因引起。（2）术后解剖改变遗留的间隙，是腹内疝发生的重要因素。胃大部切除BillrothⅡ式吻合术后，上提的空肠袢与后腹膜间形成的间隙，输入袢过长、残胃过多、结肠前胃空肠吻合、横结肠系膜裂孔未封闭或缝合线间过宽致系膜裂孔过大。本组2例由于此原因引起。全胃切除术，消化道Roux-en-Y重建术后，形成空肠桥袢及其肠系膜与后腹膜之间空隙，空肠-空肠吻合系膜若关闭不严密或缝合撕脱，形成的裂孔。本研究9例由于此原因引起。（3）饮食不当、急速改变也是内疝的诱因。进食大量不易消化的食物，尤其是全胃切除患者，食物可能迅速进入远端小肠，肠蠕动亢进可能发生肠管疝入异常间隙。运动或的迅速改变也可诱发内疝［2］。本研究9例患者有此诱因。（4）胃切除术后多有营养不良、体重减轻，再加上胃癌根治术本身要切除大网膜，导致腹腔内异常间隙有加大趋势，也是腹内疝的一个重要因素［3］。

腹内疝的临床表现不典型，很难及时做出明确诊断。本组误诊率达86.67%，病死率13.33%。因此，当有胃切除手术史且出现肠梗阻，特别是有绞窄症状时，应特别警惕腹内疝的存在。（1）胃切除术后出现阵发性或持续腹痛，可伴有腰背部放射痛；（2）腹胀、恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解；（3）腹部见肠型、蠕动波，不对称腹部膨隆，闻及气过水声，触及压痛性包块；（4）腹痛伴有局限或全腹膜炎体征者；（5）诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水者；（6）腹部X线片可见充气肠袢聚集一团并可有气液平面，钡餐胃肠道检查有时可显示有一团肠袢聚集在某一部位而不易分离［4］；（7）腹部CT检查可见有肠管聚集成团的现象。选择性动脉造影可以显示小肠动脉弓走行移位［5］。但是，单凭影像学资料，诊断有限［2］。

腹内疝一旦发生常迅速发生肠管绞窄坏死，要降低病死率防止因切除大量坏死肠管造成的短肠综合征和营养不良状况，早期剖腹探查是治疗关键。本研究认为，手术需注意以下几点：（1）对疝入肠袢扩张较剧、复位困难者，可先行肠腔减压后再松解疝环整复。肠袢复位时应将疝肠袢向疝入的相反方向推挤，切忌暴力牵拉。（2）对嵌顿的肠袢已绞窄、坏死者，应将坏死肠袢切除。如疝入肠袢有血运可疑时，应尽量使可疑肠管恢复生机再决定是切除或保留。（3）处理疝环关闭异常间隙［6］。

胃切除术后腹内疝的预防在于首次手术要注意以下几点：（1）关闭所有人为形成的腹膜、肠系膜、网膜以及三者之间的较小裂隙，较大的裂隙无法关闭或关闭张力较大者最好完全敞开。（2）缩短输入袢的长度，BillrothⅡ式胃大部切除胃空肠吻合术中，输入袢空肠的留置长度须因人而异，在确保吻合口无张力、无压迫症状的前提下，愈短愈好。输入袢长度：结肠后胃空肠吻合一般6～8 cm；结肠前胃空肠吻合以8～10 cm为宜。大网膜肥厚者，做结肠前胃空肠吻合时最好将其切除，以便缩短输入袢的长度和缩小后间隙［7］。（3）为预防Roux-en-Y吻合桥袢后腹内疝，桥袢不宜过长，通常控制在25～30 cm为宜，且常选择结肠后吻合。因为结肠前吻合如桥袢偏短，则易造成桥袢与横结肠相互卡压，通常多较长，又难免发生桥袢结肠粘连形成间隙，从而有发生桥袢迂曲扭转、内疝之危险。如选择结肠后吻合，则桥袢穿过横结肠系膜戳孔裂隙处要妥善缝合固定。（4）术后饮食体力劳动恢复要适宜，饱餐后剧烈体力活动或暴饮暴食更易引起胃肠蠕动功能紊乱，并诱发内疝，应尽量避免。胃手术后应建立良好的饮食习惯，少量多餐，宜进清淡易消化食物，并避免餐后剧烈活动。

参 考 文 献

［1］ 何泽生.胃大部切除术后肠梗阻.普外临床，1987,5（2）：286.

［2］ Lee JF, Leow CK, Lai PB, et al. Food bolus intestinal obstruction in a Chinese population. Aust N Z J Surg, 1997,67:866-868.

［3］ Rogula T, Yenumula PR, Schauer PR. A complication of Roux-en-Y gastric bypass: intestinal obstruction. Surg Endosc, 2007,21:1914-1918.

［4］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版，2008:1497-1498.

［5］ Blachar A,Federle MP,Brancatelli G,et al.Radiologist Performance in the Diagnosis of Internal Hernia by Using Specific CT Findings with Emphasis on Transmesenteric Hernia.Radiology,2001,221（2）:422-428.

［6］ 何军民，章鲁艇.术后腹内疝23例临床分析.全科医学临床与教育,2009, 7（5）:32.

［7］ 刘细平，钟德，林辉.胃次全切除、胃空肠吻合术后腹内疝发生因素及其预防的探讨. 中国普通外科杂志,2006,15: 679-681.

（收稿日期：2011-07-05）