微通道与标准通道气压弹道碎石术治疗肾结石的疗效比较

【摘要】 目的 评价微通道（F16）与标准通道（F24）气压弹道碎石治疗肾结石的疗效及安全性。方法 收集治疗肾、输尿管上段结石经采用微通道气压弹道碎石42例与标准通道气压弹道碎石78例，分析比较两种方法的疗效及并发症，并对两种方法的手术时间、结石清除率及手术并发症进行对比分析。结果 微通道经皮肾气压弹道碎石术治疗组与标准通道经皮肾气压弹道碎石术治疗组结石清除率分别为95.0%与95.3%，差异无统计学意义（P>0.05），并发症发生率分别为35.7%与33.3%，差异无统计学意义（P>0.05），平均取石时间分别为（82±35） min与（45±21） min，差异有统计学意义（P

【关键词】 肾结石； 气压弹道碎石术

Comparison of therapeutic effects between microchannel and normochannel HE Wei，WU Cai-wen，LIU Tai-ping，ZHU Yu-chun，XIANG Qian，ZHU Chun-lei，ZHANG Qi，LI Gang. People's Hospital of Dujiangyan，Dujiangyan 611830，China

【Abstract】 Objective Evaluation the safety and efficacy of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy，and Percutaneous Nephroscopic Manipulation（PCNL） for renal calculi. Methods Comparative analysis for efficacy and complications between the two methods was made，also the operation time and stone clearance. Results 42 cases were treated by mini-percutaneous（F16）renal tract，and 78 cases standard percutaneous（F24） renal tract. Stone clearance was respectively 95.0% and 95.3%. Complication rate was respectively 35.7% and 33.3%.There was no difference between the two groups for stone clearance and complication rate （P>0.05）. Stone removal time was respectively （82+35） minutes and （45+21） minutes，and the difference was statistically significant between the two groups（P

【Key words】 Renal calculi; Percutaneous Nephroscopic Manipulation

经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内镜进入肾盏和肾盂内，对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。手术始于20世纪40年代，1976年Fernstrom和Johannson应用经皮肾穿刺建立的皮肾通道取石成功，1981年Wickham和Kollett将该技术命名为Percutaneous Nephroscopic Manipulation（PCNL）。目前PCNL已成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法。微通道（mPCNL）和标准通道是目前PCNL治疗中两种技术流派，国外多主张大通道，国内多主张微通道，目前关于两种通道的疗效各有临床研究报到［1］。由于各自疗效的评价标准、并发症的分类标准不同，目前关于两种治疗方法的疗效，文献报道的观点不一。较少见在相同疗效评价标准下完成的临床对比研究报告。2009年5月～2011年5月笔者分别采用微通道气压弹道与标准通道气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石120例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 微通道组42例，标准通道组78例，年龄17～68岁。两组结石平均直径分别为2.3（1.5～4.5） cm和2.5（1.6～5.0） cm。两组在年龄构成、结石大小等方面差异无统计学意义。术前常规影响学检查包括双肾CT、IVU、泌尿系B超，对术前尿常规提示存在泌尿系感染患者，应用常规尿培养及抗生素治疗，尿常规正常或白细胞0～（+）后手术，无感染者术前常规应用抗生素治疗2 d。

1.2 手术方法 常规气管插管全麻，患者先取膀胱截石位，膀胱镜下直视下插入F5-6输尿管导管，留置导尿管，术中视患肾积水情况酌情建立人工肾积水，患者改俯卧位，腹部下方垫枕，消毒铺巾后，在B超引导下根据结石位置选择穿刺目标肾盏，穿刺点一般选择在第10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域，入路经肾背侧Brodel切线，以肾后组中盏优先考虑，使通道较短，可向上、下盏及输尿管大范围摆动，并可观察较多肾盏及同时处理UPJ及输尿管远端梗阻，但着重考虑最接近肾脏及便于取石，无需刻意避开血管。用18 G肾穿刺针穿刺成功后，经穿刺针置入0.889 mm斑马导丝，退出穿刺针外鞘，用筋膜扩张器依次扩张通道，微通道扩至F16，标准通道扩张至F24，留置peel-away鞘作为工作通道，完成经皮肾通道的建立，采用8.0/9.8硬性输尿管镜（WOLF公司，德国），用APL气压弹道碎石机（广州捷伦医疗器械有限公司）将肾盂及肾盏结石粉碎冲出或取出，术毕常规留置D-J管及肾造瘘管引流。术后5 d复查KUB平片，若无结石残留或残石直径小于4 mm，无梗阻及临床症状，造瘘管可以拔出，若结石较大，则二期清石或辅助ESWL治疗，术后2～6周拔出D-J管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0对配资料数据进行t检验，检验水准α0.05。

2 结果

120例患者均成功完成手术，微通道气压弹道碎石术与标准通道气压弹道碎石术比较，总结石清除率分别为95.0%与95.3%，差异无统计学意义（P>0.05），并发症发生率分别为35.7%与33.3%，差异无统计学意义（P>0.05），平均取石时间分别为（82±35） min与（45±21） min，差异有统计学意义（P

3 讨论

本研究报告微通道（F16）气压弹道碎石治疗42例，主要在2009年5月～2010年2月完成，该方法一期手术创伤小，术中出血少，无大并发症，术中结石清除率高，目前在临床得到广泛认同和使用。但笔者发现，由于工作通道较小，结石需要碎得较小方能取出，比较费时，小结石与肾组织的接触面积小，增加了损伤肾盂黏膜的机会，输尿管镜身长，视野小，冲水量少，稍有出血视野不清，取石效率相对较低，且结石容易卡在镜体和工作通道之间。肾盂压力过高，容易导致感染及水电解质失衡。标准通道气压弹道碎石术主要在2010年3月～2011年2月完成，结果显示手术时间明显较微通道缩短，效率优于微通道钬激光碎石术。

1992年吴开俊和李逊提出经皮肾微造瘘，2001年Lahme和bichlera等［2］在F14-16扩张器中经皮肾镜取石，命名为“Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy”。国内李逊等［3］采用mPCNL治疗2823例肾结石患者，取得满意疗效，肾结石取净率100%，鹿角形结石取净率达93%。但mPCNL的不足之处在于操作通道较小，结石需要碎至细颗粒状，冲出结石速度较慢，肾内灌注压力较高。王少刚等［4］比较了PCNL和mPCNL的取石效果，认为PCNL治疗肾结石手术时间短，适合处理较大的肾盂结石，mPCNL则适合用于治疗较小的肾盂结石及肾盏结石。PCNL术中出血与术者的操作熟练程度，患肾的皮质厚度，穿刺的位置及结石的复杂程度有关。mPCNL采用小的扩张通道，降低了术中大出血和肾皮质撕裂的手术风险，但是否小的扩张通道也显著减少了术后肾皮质损伤尚存在争议。张明庆等［5］认为PCNL和mPCNL对肾脏功能的影响和肾皮质的损伤都很小，mPCNL在减少孤立肾肾皮质损伤方面较PCNL并无明显优势。潘建刚等［6］认为，mPCNL术后早期并发症的发生率与术中高肾盂压相关，mPCNL增加了细菌扩散引起感染及水电解质失衡的几率。由于手术时间的延长，因高压冲洗而伴发的冲洗液外渗吸收导致术后发热较标准通道明显增多。本研究结果显示，总并发症发生率分别为35.7%与33.3%，差异无统计学意义（P>0.05），其中输血治疗率分别为0.48%与0.42%，术后发热率分别为17.1%与19.5%，尿脓毒症发生率分别为2.2%与2.0%，两组并发症发生率差异无统计学意义，可见工作通道直径的差异并非并发症差异的原因。

手术时间过长、肾盂高压冲洗、冲洗液外渗等可导致组织结构破坏，增加后续治疗的风险［7］。适当增大经皮肾取石的通道，不会造成肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血，在保证较高取石率的情况下，可明显缩短手术时间，减少患者痛苦，安全有效。

参 考 文 献

［1］ 李建兴,牛亦农,田溪泉,等.经皮肾气压弹道联合超生碎石术的安全性及疗效分析.中华医学杂志,2006,86（28）:1975-1977.

［2］ Lahme S，Bichler K H，Strohamaier W L，et al. Minimally invasive penl in patients with renal pelvic and ealyceal stones.Eur Urol，200l,40（6）:619-624.

［3］ 李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨.临床泌尿外科杂志,2004,19（6）:325-327.

［4］ 王少刚,席启林,叶章群,等.经皮肾镜与微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果比较.中华泌尿外科杂志,2007,28（6）:393-396.

［5］ 张明庆,董胜国,于芹超,等.标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估.齐鲁医学杂志,2009,24（3）：242-244.

［6］ 潘建刚,阎家保,唐爱娟,等.微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系.临床泌尿外科杂志,2008,23（11）:816-818.

［7］ Gehring H，Nahm W，Zimmermann K，et al. Irrigating fluid absorption during percutaneous nephrolithotrips. Acta Anaesthesiol scand，1999,43（3）:316-321.

（收稿日期：2011-07-11）