85例额叶对冲伤治疗体会

【摘要】 目的 探讨额叶对冲伤的救治方法。方法 回顾85例额叶对冲伤临床特点。结论 掌握手术时机，早期积极手术干预是提高救治率的关键。

【关键词】 额叶；对冲伤；脑挫裂伤；治疗

随着CT在临床上的应用，脑外伤的诊断比较明确，硬膜外血肿、单纯的硬膜下血肿因有CT的准确定位，其治疗效果好，死亡率大大降低，但脑挫裂尤其是额叶对冲伤，即使在CT的指导下诊断明确、措施比较积极的情况下，其死亡率仍然较高。有报道其死亡率为27.06%。我科自2006年-2011年收治85例CT扫描证实的急性额叶对冲伤病人现报告如下：1 临床资料

1.1 性别、年龄 男50例，女35例。年龄在15岁至80岁。

1.2 伤因 车祸60例、坠落伤25例。

1.3 临床表现 所有患者均有原发性昏迷史，GCS＜5分13例，GCS6-8分20例，GCS9-12分22例，GCS13-15分30例。

1.4 CT扫描 枕骨骨折48例，小脑幕上、下硬膜外血肿38例，单侧额叶挫伤58例，双侧额叶挫伤30例。

1.5 治疗方法 保守治疗38例，其中在保守治疗三天后转入手术治疗8例，保守治疗包括脱水、激素、抗生素及支持等综合治疗，辅以尼莫地平等改善微循环。三天以内手术治疗47例，手术方式根据损伤部位取扩大翼点入路38例，大冠状切口双额开颅10例，术中彻底消除血肿及挫伤水肿脑组织以及去骨瓣减压术。2 结 果

按GOS评分：恢复良好43例，中残15例，重残12例，死亡15例。3 讨 论

对冲伤脑外伤是脑组织有外力的作用下脑被冲击到受力点同侧的骨壁，接着由于负压的吸引作用，脑又被撞到受力点对侧的骨壁而发生的脑损伤［1］，这种脑损伤是严重的脑挫伤，脑挫伤的范围广，尚伴有弥漫性脑肿胀［2］，在早期血肿尚未形成或血肿量较小，随时间推移，脑挫伤组织代谢紊乱，酸性物质堆积，损伤脑组织血管通透性，增加血管扩张引起出血，血肿逐渐扩大。原发伤重者，多合并脑干损伤，昏迷程度深、时间长、预后极差。本组死亡病例多为入院昏迷程度深者；原发伤轻者病情容易急骤变化，由意识清楚或模糊而突发意识昏迷、双侧瞳孔散大对光反射消失，继而出现呼吸异常改变甚至呼吸暂停。

3.1 临床诊治

3.1.1 额叶对冲伤的致残率、死亡率高。因此，枕部受力的颅脑损伤无论入院时临床表现是重是轻，均应重视。首先要明确受伤着力点及受伤原因，早期的CT检查若明确诊断为额叶对冲伤，应采取积极的治疗方案。我们认为GCS大于8分者应察观瞳孔、神志及生命体征，手术指征应适当放宽，而不应该等到有脑疝时才行手术治疗。

3.1.2 采取手术治疗的病人，双侧血肿采用冠状切口，单侧血肿采用扩大翼点入路，在手术中我们认为不能因术者操作失误致术后出现难以控制的脑水肿。①术中盲目烧闭了脑表面较多的静脉，使血液回流不畅，加重脑水肿；②骨窗过小达不到减压的目的，又使脑组织嵌顿从而加重脑水肿；③术中没有将失活脑组织全部清除，术后脑水肿加重。

3.1.3 采取保守治疗的病人应密切观察病人的生命体征及神志瞳孔变化，尤其是呼吸异常改变。对于额叶挫伤出血的病人，应动态观察头颅CT变化，应在伤后6小时、24小时、72小时复查头颅CT。多数病人在3-7天水肿逐渐加重，甚至在一周后突然出现枕骨大孔疝而死亡。对水肿逐渐加重的病人，手术指征应放宽。

3.1.4 注意纠正水电解质紊乱尤其是低钠血症的预防和治疗，同时应及时处理并发症尤其注意消化道出血的预防、肺部感染的控制。

总之，因额叶所处的特殊解剖位置及毗邻关系，决定了额叶对冲伤独特的临床特点，只有掌握其特点，积极处理，才可以提高治愈率，降低致残率，减少死亡率。

参考文献

［1］ 雷庭，陈坚，陈劲草.颅脑损伤.上海科学技术出版，2010：18-25.

［2］ 薛庆澄.神经外科学.天津科学技术出版社，1990：145-147.