手足口重症17例临床探讨

【关键词】手足口重症；治疗

【中图分类号】R725.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0386-02

手足口病是由肠道病毒感染引起，多发生于4岁以下婴幼儿。本病传染性强、传播途径广、传播快，短时间内即可造成大流行。我院于2008年5月～2008年9月收治重症手足口病17例，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

男10例、女7例，男女之比10：7　年龄最小1.2岁，最大4岁，平均年龄1.93岁。病程最长25天，最短4天，平均20.94天　17例均符合手足口诊断标准。

1.2 临床表现

全部病人均有发热体温＜38℃　3例（7.64%），38℃～39℃12例（70.58%），39℃以上2例（11.76%）。17例手足口均有皮疹，其中6例臀部有皮疹，皮疹初疹为红色疱疹。易惊5例，肢体抖动3例。

1.3 并发症

合并脑炎17例（100%），肺炎2例（11.76%），急性迟缓性瘫痪1例（5.88%），心肌炎1例（5.88%），肺水肿2例（11.76%）。

1.4 病原学检测

采用RT-PCR逆转录方法共检测17例，EV71　5例（29.41%），非EV71及其它肠道病毒2例（11.76%），阴性10例（58.82%）。

例1 ,男 ,1岁。 主因皮疹3天，发热2天，呕吐精神差1天，于2008年5月16日13：00收入院。入院查体：P 116次/分，R 24次/分，手心、足及臀部、口腔可见粟粒状痘疹，颈部抵抗，双肺呼吸音粗，下肢站立不稳，脑脊液：WBC 30*106/L，蛋白510 mg/L,糖4.0mmol/L。心电图检查，窦性心律正常心电图，C反应蛋白，肝肾功能及DIC筛查实验均正常，病原学检测EV71阳性，入院诊断“手足口病毒性脑炎”。入院后15小时患儿烦燥不安，呕吐咖啡样物、叹气样呼吸，心律180次/分，四肢末梢凉皮肤花纹，复查胸片示：右肺弥漫性分布片状模糊阴影，即刻行气管插管，降颅压扩容，加压给氧，立止血、多巴胺、多巴酚丁胺、改善微循环抢救治疗，给予呼吸机机械通气，并病情进行性恶化抢救无效死亡。

例2 ,男,1岁3个月，发热、手足疱疹3天，精神差、上肢不能抬起1天收入院。体温38.1℃，心率120次/分，呼吸22次/分，嗑睡。白细胞计数12.4×109/L，中性粒细胞55.0%，淋巴细胞5.8%，胸片：左上肺野淡片状模糊影，两肺纹理增多、紊乱、肺门影增浓。MRI“弥漫性脑脊髓灰质炎症，脑干受累”。即刻予甘露醇脱水，静丙、甲强龙冲击，2天后病情缓解。

例3 ,男 , 1岁4个月。患儿主因发热、皮疹3天，反应差、易惊半天于2008-6-8　 3：30收入院。入院查体：T37.7℃ P 170次/分 R 40次/分 BP 108/75mmHg 　神志不清，呼吸浅促，皮肤弹性可，手足凉，无发花，口唇微绀，眼窝凹陷，眼睑不能闭合，轻度双眼凝视。颈抵抗，双肺呼吸音增强，心音有力，律齐。腹稍膨隆，肝右肋下1.5cm,质软，边锐，脾未及，肠鸣音正常存在。双侧巴氏征阴性，膝腱反射未引出。血气分析PH 7.43 PCO2 28mmHg PO2 164mmHg血糖 12.4mmol/L 胸片：右肺渗出性改变。诊断为1.手足口病；2.病毒性脑炎3、肺炎 4、微循环衰竭 入院后半小时，咳粉红色性样痰，四肢末梢凉花纹，双肺可闻及密集中、小湿罗音，胸片示双肺可见多发模糊片状阴影，双肺门阴影增浓，诊断肺水肿。给予病毒唑、甲强龙、头孢三嗪、甘露醇、白蛋白、西地兰、米力农、654－2、多巴胺、多巴酚丁胺等综合治疗。经抢救7个小时以后患儿病情明显好转。

2 治疗与转归

（1）接触者应注意消毒隔离，避免交叉感染；（2）、密切监测病情变化，尤其是脑肺、心等重要功能；危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片；（3）、加强对症支持治疗，做好口腔护理；（4）、注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护；（5）、颅内压增高者可给予甘露醇2.5ml/kg/次，q4～8h,静脉注射，等脱水治疗，重症病例可酌情给予甲基强地松龙20mg/(kg.d)连用三天、静脉注射免役球蛋白总量2g/kg，分2～5天给予；（6）、低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者，宜及早进行机械通气；（7）、维持血压稳定，必要时适当给予血管活性药物；其他重症处理：如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等，应给予相应处理。（8）、抗病毒治疗：无特效，可选用针对核糖核酸类病毒药如利巴韦林10～15mg/kg.d、干扰素100u连用三天等。注意药物副毒作用。（9）、防治继发细菌感染。手足口病，神经系统受累阶段：该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗑睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。重点对于小于3岁，病程在6天以内。本组17例病例除1例死亡，16例均痊愈。

3 讨论

手足口是夏秋季多发于4岁以下幼儿，是一种发热性疾病其特征口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水泡样皮疹。我国自1980年开始有手足口的报道，1985年前CA16被认为是该病的唯一病原体，但最近的研究结果显示EV71在手足口的病原学中占有越来越重要的地位。本组17例EV71　5例（29.41%）。一些研究表明，高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪共同构成了肺水肿的高危因素，其机制尚不清楚。本组2例肺水肿，1例急性迟缓性瘫痪。因此重症手足口患儿应特别重视呼吸和动脉血气的动态监测，在排除心、肺原发疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，而氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时,临床上虽无肺水肿的典型表现，也应警惕肺水肿的发生，当PaO2/FiO2≤300即可确诊，需及时采取有效的治疗措施。

总之，手足口对小儿的危害之大，并可伴有严重的并发症，应引起临床医生的重视，做到早期诊断、早期治疗减少病死率。

参考文献：

[1] 杨智宏,朱启鎔,李秀珠等.2002年上海儿童手足口病例中肠道病毒型71和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志，2005，43（9）：648-652.

[2] 金奇.医学分子病毒学[M].北京：科学出版社，2000.606-613.