费用报销型医疗保险的理赔技巧

人身保险的理赔，通常是在发生保险事故后直接按保险金额进行给付，但其中的费用报销型医疗保险与其他人身保险不同，采用的是损失补偿原则。

下面我们通过一个案例未探讨一下费用报销型医疗保险的理赔技巧。

郑先生在新华人寿与中德安联人寿分别为自己投保了意外伤害保险及意外医疗保险，具体投保情况如下

保险期间内，郑先生在公园内休闲时被王小姐的宠物狗咬伤，前往医院治疗，前后花费医疗费1800元。在进行索赔时，郑先生犯了难，究竟先向王小姐索赔呢?还是先向保险公司索赔?在向保险公司索赔时又先向哪一家索赔呢?

方案一

先向王小姐索赔，再向保险公司索赔。

由于此案中，王小姐负有全责，王小姐应当全额支付1800元。但王小姐支付1800元医疗费后会要求郑先生提供全部的医疗发票。在这种情况下，当郑先生获得!王小姐1800元的赔偿后，再向保险公司请求理赔，由于无法提供原始医疗发票，将不能获得保险公司的赔偿。

另外，即使郑先生能够得到王小姐1800元的赔偿并保留发票，在向保险公司的理赔申请中提到已经获得王小姐的赔偿，那么根据医疗费用保险的损失补偿原则，保险公司也将会做出拒赔决定。这一点，在保险条款中都有详细说明，通常描述为以下文字：“若被保险人已从他人、工作单位、社会福利机构、其他商业保险机构或任何医疗保险机构取得赔付金额，本公司仅给付剩余部分”。

因此，方案一显然不是最优索赔方案。

方案二

先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔，最后再向王小姐索赔。

1、向新华人寿索赔。根据保险条款，可获得赔偿：(1800-50)×80％=1400元。一般情况下，保险公司在理赔后会收掉原始医疗发票，这将使得无法向其他保险公司索赔。

在这种情况下，索赔时应当主动向保险公司提出，自己还需要保留原始医疗发票，那么保险公司将在原始医疗发票上盖上理赔章，并注明已经理赔金额，并将原始医疗发票发还给客户。

2、向中德安联索赔。持经新华人寿盖章后的医疗发票等材料向中德安联索赔，根据保险合同约定，可以获得理赔金额为：1800-1400=400元。

同样，中德安联在理赔后，在原始医疗发票上盖上理赔章，注明理赔金额，将原始发票发还客户。

3、向王小姐索赔。持原始医疗发票继续向王小姐索赔，王小姐至少应当赔偿1800元的医疗费用。

当然，可以进一步要求王小姐赔偿1800元医疗费用之外的营养费、误工费及精神损失费，但本文主要讨论医疗费用的理赔，暂不考虑这些费用的索赔。

王小姐见见到保险公司已经赔付了全部的医疗费用之后，完全可能以此为由拒绝赔付1800元医疗费用，但从法律上讲，保险公司的理赔并不意味着免除王小姐的肇事赔偿责任，关于这一点有众多判例可供支持。

郑先生可以先向王小姐解释说明这一点，如果王小姐拒绝赔偿则可以通过法律手段获得支持。

很显然，方案二明显优于方案一：

在方案一中，郑先生只能获得1800元赔偿，但在方案二中却可以获得3600元赔偿。

那么方案二是否就是最佳索赔方案呢?接下来让我们看看方案三。

方案三

先向中德安联索赔，再向王小姐索赔!不向新华人寿索赔。

1、向中德安联索赔。根据保险合同，可以获得赔偿1800元。

2、向王小姐索赔。再次获得1800元赔偿。

从获赔金额上来讲，方案三与方案二一样，都是3600元。但仔细观察的话，方案三要优于方案二，是最优方案。为什么呢?

仅就意外医疗保险而言，新华人寿与中德安联之间有一些区别，一是有免赔，另外更主要的是新华人寿的保额是全年的，即整个保单年度内，累计最多只能赔付2000元。在方案二中，郑先生从新华人寿获得了1400元理赔，意味着在剩下的时间里，其保险金额下降为2000-1400=600元。而中德安联的保额是单次的，即每次理赔最高都可以达到3000元，在方案三中从中获得1800元理赔并不会影响下一次的理赔限额。当然，这样的方式也使得郑先生在新华人寿的意外医疗保额仍然保持2000元而不必动用。

方案三不仅使得当前的理赔金额最大化，也使得未来的保险金额最大化，因此，方案三是最优的索赔方案。

从上面的案例中，我们可以看出，在有第三方责任时，优先向保险公司索赔，再向第三方索赔，通常有助于提高总的赔偿金额。如果同时持有多张保单，那么在理赔时需要根据理赔比例及实际发生的医疗费用等因素来综合考虑。下面，我们来看一下医疗费用的多少对理赔顺序的影响。

在上面的案例中，优先向中德安联索赔，不向新华人寿索赔比较好，但如果总的金额变化，情况就会不一样了。

如果总的医疗费用不是1800元，而是5000元。

1、先向中德安联索赔，再向新华人寿索赔。中德安联赔偿3000元(保额)，剩余2000元新华人寿将赔偿(2000-50)×80％=1400元。合计理赔4400元。

2、先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔。新华人寿理赔Min(2000-(5000-50)×80％)=2000元，剩余3000元由中德安联全额理赔。合计理赔5000元。

在这种情况下，先向新华人寿索赔再向中德安联索赔利益更大。

如果总的医疗费用达到或超过5550元。

1、先向中德安联索赔，再向新华人寿索赔。中德安联赔偿3000元(保额)，剩余2550元新华人寿将赔偿(2550-50)×80％=2000元。合计理赔5000元。(如果超出5550元，仍然理赔5000元)

2、先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔。新华人寿理赔Min(2000-(5550-50)×80％)=2000元，剩余3000元由中德安联全额理赔。合计理赔5000元。(如果超出5550元，仍然理赔5000元)

在这种情况下，无论先向哪家保险公司索赔，其结果都是一样的。

上面的案例向大家展示了，在理赔中我们也有很多技巧，良好的理赔技巧不仅有助于帮助客户获得最大利益，也有助于理财顾问与客户保持良好的关系。但上面的案例只是一个个案，实际的情况千差万别，需要具体问题具体分析。最好的办法是第一时间咨询自己的寿险顾问或理财规划师。