颅脑损伤后迟发性颅内血肿治疗体会

【摘 要】 目的：探讨颅脑损伤后迟发性颅内血肿的手术治疗。方法：本次研究选择我院2009年12月至2012年12月收治的颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者30例，就其临床资料进行回顾性分析。结果：恢复良好18例，占60.0%，中度致残9例，占30.0%，死亡3例，占10.0。结论：及时手术清除颅内血肿、挫伤脑组织、充分有效降低颅内压是颅脑损伤后迟发性颅内血肿救治的关键步骤。

【关键词】 颅脑损伤后迟发性颅内血肿；手术；减压

迟发性颅内血肿（DTICH）：是一个放射学概念，是一个头部外伤后颅内从无血肿到有血肿或从血肿少量到血肿增多的病理过程。即颅脑损伤后经再次影像学检查（CT、MRI）于首次检查无血肿的部位出现新的颅内血肿或从血肿少量到血肿增多[1]。对患者的生命健康造成严重威胁，选择一种有效的方法治疗是改善预后的关键[2]。本次研究选择我院2009年12月至2012年12月收治的颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者30例，就其临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年12月至2012年12月收治颅脑损伤并颅内血肿病人30例。其中男24例，占80.0%，女6例，占20.0%，年龄13～78岁，平均42岁，伤后至入院最短1小时余，最长半天，车祸伤21例，占70.0%，坠落伤9例，占30.0%，伤后昏迷半小时以内6人，占20.0%，伤后持续昏迷12人，占40.0%，伤后有昏迷，曾短暂意识好转后又意识障碍10人，占33.3%，入院时GCS评分3～5分3人，占10.0%，GCS评分6～8分12人，占40.0%，GCS评分9～12分15人，占50.0%。入院时合并肺挫伤11人，占36.7%，合并骨盆骨折、四肢骨折3人，占10.0%，入院时头颅CT均提示存在脑挫裂伤，同时合并双侧硬膜下血肿3例，占10.0%，一侧硬膜外、另侧硬膜下血肿2例，占6.7%，同侧硬膜外、硬膜下血肿6例，占20.0%，额、颞叶血肿7例，占23.3%。住院最短12天，最长76天，平均28天。

1.2 治疗方法 入院后均常规予生命支持、脱水降颅内压、止血、预防并发症等治疗。有软组织挫裂伤者及时行外伤清创缝合术。密切观察意识、瞳孔、肢体活动等情况，入院后最短3小时内复查头颅CT提示存在迟发性颅内血肿或血肿增多，最长15小时复查头颅CT提示存在迟发性颅内血肿或血肿增多，血肿量最少50ml，最多130ml，迟发性脑内血肿及硬膜下血肿20例，迟发性硬膜下血肿及硬膜外血肿2例，迟发性硬膜下血肿6例，迟发性硬膜外血肿2例。术前出现血肿侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大7例。出现迟发性颅内血肿后均急诊手术清除血肿，如为迟发性脑内血肿及硬膜下血肿者常规行清除挫裂伤失活脑组织减压，是否行去骨瓣减压+硬膜扩大修补则主要根据术前病情评估及术中脑肿胀、搏动情况做决定，本组病人行去骨瓣减压+硬膜扩大修补术9例。术后常规予生命支持、积极脱水降颅内压、改善脑血循环、营养神经、预防并发症等处理。术后均复查头颅CT提示血肿基本或大部分清除，占位效应减轻。术中出血最少300ml，最多2000ml，平均870ml，术中最多输血是输悬浮红细胞悬液6U，血浆600ml。术后3～5天行气管切开15例，占50.0%。

2 结 果

按GOS评分：恢复良好18例，占60.0%，中度致残9例，占30.0%，死亡3例，占10.0%，住院期间并发肺部感染17例，占56.6%，其中1例并发肺部、尿路感染及败血症，消化道应激溃疡出血3例，占10.0%，高热25例，占83.3%。

3 讨 论

一般认为可能与下列因素有关：1脑挫裂伤：颅脑外伤后脑血管麻痹，毛细血管扩张充血，脑血流减少，导致不同程度的低氧血症，引起局部CO2和酸性代谢产物堆积，致使血压升高，毛细血管通透性增高，血细胞渗出形成周围血肿。外伤性SAH引起脑血管痉挛，致使小动脉各层组织缺血及坏死，最后血管破裂出血形成血肿[3]。颅内压变化：伤后早期脑细胞水肿、充血、脑组织肿胀，压迫了局部脑血管，继而引起血管痉挛，随着时间的延长及降颅压治疗后，脑水肿及脑组织肿胀减轻，血管压迫消退，血管充血扩张，通透性增高，血管壁破裂，从而引起迟发性血肿。凝血、纤溶功能异常：颅脑损伤后，脑血管内皮损伤激活内源性凝血通路，而脑组织损伤释放大量凝血激酶，激活外源性凝血通路，这两个通路同时被激活，消耗大量的凝血因子，从而引起凝血功能紊乱而造成迟发性颅内血肿[4]。一般发生在伤后3h～7d，伤后48～72h为发病高峰。临床表现：大多伤后有原发性昏迷史，颅脑损伤不一定很重。伤后昏迷无改善或意识进行性加重或意识障碍一度好转又恶化。逐渐出现局限性神经症状。可出现颅内压增高的症状与体征，如剧烈头痛、频繁呕吐及血压升高、脉搏缓慢等。出现局限性癫痫。迟发性颅内血肿病人的早期CT征象：脑挫裂伤伴出血征，多为位于对冲部位的额颞叶脑挫裂伤，伴有或无点状、片状高密度出血灶[5]。外侧裂池积血征：表现为外侧裂池处高密度积血，局部脑沟变浅或消失。脑沟积血征：表现为脑沟内高密度积血影，脑沟间隙消失。脑挫裂伤伴有前纵裂池积血征：表现为额叶脑挫裂伤伴有前纵裂池高密度积血影。上述征象均有局部或全脑受压征。

CT动态扫描观察的指征：意识障碍无明显好转甚至逐渐加重。首次CT扫描表现不能解释的临床症状与体征。观察或治疗过程中出现新的神经系统阳性体征，特别是一侧瞳孔散大、偏瘫、失语。首次CT扫描发现颅骨骨折、薄层血肿或多发伤，有低血压史，虽首次CT检查正常，血压平稳后，应复查CT对比。对冲性脑挫裂伤或减速性脑损伤经保守治疗无明显好转甚至加重者。出现局限性癫痫发作。凡使用过箭毒及过度通气的病人，12～24小时后应常规复查CT。

手术指征：意识障碍无改善或意识障碍进行性加重者。一侧或双侧瞳孔散大者。幕下血肿量>10ml并伴有梗阻性脑积水者。有癫痫发作者，特别是局限性癫痫。幕上血肿量>30ml者，特别是硬膜外血肿和颞叶血肿。有血肿所致的神经系统和体征者。迟发性颅内血肿合并脑挫裂伤或者复合血肿量加起来超过30ml，脑室、环池明显受压、显示不清楚，有明显的颅内压增高症状和体征，如头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿者。颅脑损伤病人病情变化快，出现迟发性颅内血肿后残疾率、死亡率高，生存质量差，是基层医院神经外科临床救治的重点、难点。出现迟发性颅内血肿后是否及时、有效手术清除颅内血肿、挫伤脑组织、充分有效降低颅内压是影响病人预后的关键步骤。此类病人颅内压通常明显升高致脑灌注压下降或停止灌注，使脑细胞的缺血、缺氧进一步加剧，如不及时手术减压，脑干、脑血管、神经受压不能缓解，使脑水肿、肿胀无法消减，导致神经功能恢复成为不可能[6]。而尽早手术减压改善了脑灌注，使健全脑细胞及部分挫伤脑细胞得以及时的供血、供氧，从而最大限度地保存神经功能。其次手术减压后使挫伤区脑组织水肿、脑肿胀得以缓解，减轻了继发性损害的发展。尤其是部分病人原发性颅脑损伤并不十分严重，但出现迟发性颅内血肿则严重影响病人生命、生存质量，因此及时观察病情变化，发现迟发性颅内血肿并及时手术治疗是该类病人能否保存生命、提高生存质量的关键。随着经济的发展及工作、生活节奏的快速化，颅脑损伤的发生也已越来越高，其中交通事故、高处坠落伤发生率亦呈增高趋势。由于交通事故、高处坠落伤都属于减速伤，故当发生颅脑损伤时多产生对冲伤，如颞顶枕部损伤时大部分出现对侧额颞顶区对冲伤，因额底、颞底颅骨凹凸不平而大部分出现对侧额颞顶区迟发性颅内血肿，以额叶、颞叶血肿并硬膜下血肿最多见。部分病人原发性颅脑损伤并不十分严重，但出现迟发性颅内血肿则严重影响病人生命、生存质量，而该类病人能否及时、有效手术减压则是临床救治的关键。

参考文献

[1]胡长林，吕涌涛.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社，2006.

[2]张建军，董伟峰，顾水均，等.高血压脑出血外科治疗近期预后因素临床分析[J].中国危重病急救医学，2005，17（5）：3ll-312.

[3]陈华文，祝伟，李树生，等.重型颅脑损伤死亡危险因素的分析[J].中华急诊医学杂志，2006，15（3）：216-218.

[4]Marmarou A，Signoretti S，Fatouros PP，et al.Predominance of cellular edema in traumatic brain swelling in patients with severe head injuries[J].J Neurosurg，2006，104（05）：720-730.

[5]蒙贵仕，雷敬富，颅强昌，等.外伤性迟发性颅内血肿114例的诊治分析[J].广西医学，2011，33（07）：932-933.

[6]刘敬业.急性颅脑损伤1730例临床分析[J].中华神经外科杂志，2007，23（11）：510-512.