连续血液净化临床应用与护理概况

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0174－01

连续血液净化疗法(continuous blood purification,CBP)起源于肾科持续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT), 故又称CRRT。 它是指所有连续缓慢清除水分、溶质的治疗方法的总称。CBP作为一种新技术，在重症急、慢性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合症（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）、新生儿脓毒症等危重病的救治中发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。现就连续血液净化临床应用及护理措施综述如下。

1 CBP的清除机制

连续性血液净化应用的滤过膜是高度生物相容性的合成膜，具有通透性高的特点。CBP的溶质清除方式主要有弥散、对流及吸附3种。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析（HD）以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流(Hemoperfusion,HP）则以吸附为主要清除方式。弥散是溶质通过半透膜的一种方式。在一个限定的分布空间，利用半透膜两侧的物质浓度差，通过弥散使小分子溶质如尿素氮(BuN)、肌酐(scr)及尿酸(uA)等从高浓度侧向低浓度侧转运，以达到相同浓度的趋势。对流是指溶质在跨脉压的作用下，溶质从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。吸附为溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第3种方式。但吸附只对某些溶质起作用，它与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关，与溶质浓度关系不大。连续性血液净化主要通过对流和吸附两种方式清除炎性介质，并以吸附清除为主使用超高通量的新型滤器可增加炎性介质的对流清除。因此，在临床中，应根据不同病人的疾病特点，选择不同的的治疗模式，以达到最佳治疗效果。

2 CBP的临床应用

2.1 MODS 周飞虎等［1］对33例MODS患者进行CBP，取得良好的治疗效果。毕月阳［2］通过临床实践也证实了这一点。在MODS早期表现为SIRS, SIRS是引发MODS的基础，MODS是SIRS发展过程中最严重的结果。在临床上以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的临床试验均未达到理想的治疗效果［3］。CBP治疗MODS主要作用有［4］ (1)有效清除循环中的可溶性炎症介质，阻止这些炎症介质达其峰值水平，通过血浆滤过吸附，可清除血中的内毒素；（2）通过清除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善了组织氧的利用，降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡率；(3)能持续稳定、缓慢地调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡，对机体的血浆渗透压影响小，血流动力学稳定；(4)为患者提供充分的营养支持，在无尿状态下也可安全输入液体，确保足够营养。CBP治疗MODS是安全、有效的，但应在MODS发生早期即可应用，效果更为理想。

2.2 SAP SAP多伴有严重的全身炎症反应和水、电解质、酸碱平衡失调，严重者可导致MODS，甚至死亡。周飞虎［5］采用CBP治疗SAP，能有效降低血淀粉酶、血脂肪酶、血乳酸和 C-反应蛋白。尿素氮、肌酐、血糖也明显下降［6］。应用CBP治疗SAP，不但能连续、缓慢、等渗地清除体内水分，清除细胞因子、内毒素和炎症介质, 而且能调节体液平衡，改善组织氧代谢。在治疗过程中，未发现明显不良反应，患者循环稳定，平均动脉压、心率和氧合指数均有所改善，电解质、酸碱平衡等内环境也稳定，有效地改善了患者的病情，防止向MODS发展，降低SAP的死亡率。

2.3 重度急性中毒 随着血液净化技术日趋成熟，目前该技术已经广泛应用于各种药物和毒物中毒，包括HP、HD和CBP等治疗方法。王玫等［7］采用HP+连续性静－静脉血液滤过（continuousvein to vein hemofiltration CVVH）治疗的同时，结合中医药辨证救治急性重度中毒，疗效满意。应用HP可有效清除血中的毒物，是各种重度急性中毒首先的血液净化方法，但单纯应用HP治疗重度急性中毒患者仍存在许多不足：不能清除过多水分，不合适应用于有肺、脑水肿的患者，联合CVVH可很好的解决以上问题，因CVVH能缓慢、连续、渐进的清除水分、炎症介质、尿素，从而达到纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的，对于血液动力学不稳定的患者更为合适。连续10 小时HP+HD治疗百草枯中毒也取得良好的治疗效果，明显降低重症百草枯中毒的死亡率，仅有少数患者出现穿刺部位血肿，安全性较好［8］。对于重度急性中毒患者，应在中毒早期既给予连续血液净化治疗，才能较早、快速、彻底地降低体内毒物，防止毒物继续吸收，降低毒物对组织的损害。

2.4 ARDS 应用CBP治疗ARDS［9,10］结果表明：CBP开始治疗2 小时后，PaO2即开始上升, 4 h左右明显升高, PaO2/FiO2也逐渐升高，在治疗过程中保持稳定。ARDS发病机制迄今尚未完全明确，目前主要认为与肺内炎症介质和抗炎介质的平衡失调有关。ARDS患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素一1(IL-1)、IL-6、IL-8，可加重或导致肺及其他脏器的功能障碍或衰竭。CBP能有效地清除体内某些代谢产物、各种致病体液介质、外源性药物或毒物等，改善组织氧代谢，保持水、电解质酸碱平衡，减轻肺间质水肿，提供更好的营养支持。虽然停止CBP治疗12 h后，TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8均有不同程度回升，但仍低于治疗前水平。说明CBP治疗ARDS有一定的治疗效果。

2.5 危重症甲型H1N1流感 少数甲型H1N1流感病情重，进展迅速，可出现MODS，甚至死亡［11,12］。对4例危重症甲型H1N1流感患者在抗病毒、抗菌、支持、辅助通气等综合治疗基础上，联合CRRT治疗后，有1例患者肾功明显改善，高钾血症得到纠正；另一患者的血象明显减轻，4例患者均未发生过敏、低血压、空气栓塞等不良反应［13］。危重症甲型H1N1流感存在明显的全身炎症反应，CRRT通过弥散或对流产生吸附／滤过作用，清除体内代谢毒物以及炎症介质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，确证营养支持，维持正氮平衡，减轻组织尤其是肺间质水肿，从而改善脏器功能。由此可见， CRRT救治危重症甲型H1N1流感患者安全、有效的，在临床上可推广应用。

2.6 危重症患儿及新生儿脓毒症 采用 CBP技术救治危重病患儿后，小儿危重病评分及Glasgow评分均明显好转，肝、肾功能损害、水电解质紊乱、代谢性酸中毒、应激性高血糖等均得到明显纠正，损伤的脏器功能恢复［14］。陆国平等［15］对5例新生儿脓毒症进行了CBP,有效率达80%，在治疗过程中，未发生明显副。说明CBP救治危重症患儿及新生儿脓毒症是可行的。由于小儿尤其是新生儿各器官功能发育未成熟，病情进展迅速。因此，掌握好应用CBP时机显得非常重要，应在某一重要器官功能衰竭的早期，进行预防性CBP，可提高治疗效果。

3 出现的并发症及护理

持续血液净化可出现血压下降、出血、血栓形成、电解质紊乱及代谢物质丢失等并发症［15］，严重影响治疗效果。因此，在CBP过程中，应用监护仪监测患者的生命体征，护理人员应密切观察有无并发症发生。CBP开始治疗时,由于体外循环的建立,很容易导致患者血压下［16］，应每3～5min监测血压1次，血流速度一般从30～50 ml/min开始，然后逐渐增加血流量。密切观察胃液、大便、痰液颜色及量；皮下有无淤血、淤斑等；术后患者观察记录引流液的颜色、量以及切口部位的渗血情况；颅内出血者须密切观察其神志、呼吸、瞳孔的变化及出血情况。同时观察体外循环的凝血情况，当血滤器的凝血程度达3级时，滤器纤维几乎全部凝血，故需及时更换血滤器。遵医嘱定时抽血检查血液生化指标，及时了解患者有无水、电解质酸碱平衡紊乱，发现异常，立即报告并配合医生给予处理，以维持患者机体内环境的稳定，保证CBP顺利进行，促进患者早日恢复健康。

综上所述，CBP是一项新技术，治疗新生儿、小儿及成人一些急危重症疾病、重度中毒安全、有效，虽然个别患者出现极少的副作用，但在治疗过程是，加强监护，积极防治各种并发症，促进机体内环境的恢复，是维持心、脑、肺、肾等重要器官功能的正常的保证,使CBP得到有效进行,患者的内稳态得以重建，才能有效地改善患者的预后，提高生存率。

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作者单位：533000 广西百色市人民医院血透室