与孕妇谈糖尿病

友人的女儿怀孕了,打算在我院分娩。我为她办了产前登记,并嘱咐她按时来院作产前检查。开始的几个月很太平,可是到了妊娠中期的某一天,友人来找我了,说她的女儿最近在我院查出了糖尿病。她的女儿以前并没有糖尿病,刚开始怀孕的时候,也没有发现糖尿病,可现在却得了,这是怎么回事?联想到她自己有糖尿病,于是问我,是不是她的糖尿病遗传给了女儿?

怀孕前没有糖尿病,而在妊娠后却得了糖尿病,这种情况,叫做妊娠期假性糖尿病,是发生在妊娠期的糖耐量异常,是产科常见的一种并发症,其中80%～90%的孕妇在孕前并没有糖尿病的病史,约有10%的人在孕前已经存在隐性糖尿病,只是当事人并不知道而已。由于现代生活方式和饮食习惯的改变,饮食中能量过高、活动过少、水果摄入过多、心理压力过重等等的因素,使妊娠期糖尿病的发病率逐年上升,由上世纪八十年代的3%上升到今天的6%～7%。假如孕妇是高龄产妇或者有糖尿病的家族史,以及体形肥胖、怀孕之前罹患多囊卵巢综合征等情况者(这些均属于妊娠期糖尿病的高危因素),则在怀孕之后,更容易得妊娠期糖尿病了。所以,有高危因素的孕妇,在产前就应该进行详细检查;对于一般孕妇,在孕24～28周进行糖筛选试验。对于妊娠期糖尿病的诊断,目前主要参照美国国家糖尿病治疗组的诊断标准,即空腹血糖≥5.8毫摩尔/升,餐后l小时血糖≥10.6毫摩尔/升,餐后2小时血糖≥9.2毫摩尔/升,餐后3小时血糖≥8.1毫摩尔/升,只要具备其中的两项或超过两项,就可以诊断为妊娠期糖尿病了。

那么,怀孕以后尿糖怎么会阳性呢?原来,在怀孕期间,孕妇的胰岛功能增强,胰岛素分泌增加,继而出现糖代谢过分旺盛的现象;怀孕时,母体葡萄糖利用率降低,肌肉内糖原储存量减少,血糖含量增加及饭后高血糖维持时间延长,使过多的糖透过胎盘供给胎儿,以满足胎儿的需要。孕后,胎盘会产生胰岛素酶,破坏过多的胰岛素,从而维持母体血糖相对恒定,以维持胎儿和母体的需要。此外,怀孕期间肾小球滤出的糖量比肾小管吸收的多。由于上述诸多因素,就会使妇女在怀孕期间出现尿糖阳性现象。由此可见,孕妇出现尿糖阳性和类似糖尿病的多饮、多食、多尿之症状时,并非一定是得了糖尿病,而是妇女在孕期的正常生理和新陈代谢现象。大约有20%~30%的孕妇会出现这种假性糖尿病现象,这是一种妊娠期的生理性糖尿。

当然,妊娠时也有人会合并糖尿病的。除了上述症状外,大多有糖尿病的家族史,曾经有过死胎、早产、羊水过多、胎儿过大的病史,此次妊娠也是羊水过多或胎儿巨大;而且,孕妇过度肥胖,超过标准体重20%;空腹血糖高于正常,葡萄糖耐量试验又阳性。这些现象,均提示为妊娠合并糖尿病。

孕前没有糖尿病史的孕妇,一旦怀孕之后查出糖尿病了,就会非常紧张,还怕将病遗传给下一代;而原先就有糖尿病史的孕妇,精神上反而没有这样紧张,有的甚至还显得无所谓,因为她们是“糖尿病的老病号”,认为自己“久病成良医”,与疾病“和平共处”多年,因此思想上重视不够。其实,这两种心态都不足取,应该按时随访,让医生处理。因为,思想过度紧张、恐惧,不利于糖尿病的康复;而抱无所谓态度的孕妇,是没有认识到妊娠期糖尿病对妊娠影响的缘故。因为,妊娠期患了糖尿病之后,容易发生流产、早产和死胎;此外,羊水过多的发生率会增加10%~30%;巨大儿发生率也会增加;在分娩时出现难产和产伤的机会将增多。由于妊娠期糖尿病患者对葡萄糖的利用率降低,在分娩时常出现产程延长,从而容易引起宫缩乏力性出血。另外,妊娠期糖尿病还会使胎儿的死亡率增高。不过,只要能控制好血糖,就可以降低胎儿死亡率。一般来讲,妊娠期糖尿病患者所生的婴儿患新生儿呼吸窘迫综合征的概率是非糖尿病孕妇所生婴儿的6倍,而且容易发生新生儿低血糖。所以,对于妊娠期糖尿病,既不要抱无所谓的态度,也不必太紧张。只要思想重视,让医生处理,还是能够像正常孕妇那样顺利生下宝宝的。

妊娠期生理性糖尿病无需治疗。若是妊娠期糖尿病,病情轻的,在严密观察和及时治疗下,可自然分娩;病情重的,通常在孕37～38周时终止妊娠,再治疗糖尿病。为了能及时发现和治疗妊娠期糖尿病,定期产前检查十分重要。

那么,怀孕后得了糖尿病怎么办呢?可以先采用饮食治疗。均衡饮食,既能有效控制血糖,又能使母婴顺利通过妊娠和分娩,这是妊娠期糖尿病饮食管理的关键,也是妊娠期糖尿病与非孕期糖尿病的不同之处。饮食治疗的目标是,通过饮食控制,使孕妇既无饥饿感,病情也得到控制。具体的做法是:

首先,要合理控制总热量的摄入,假如有条件的话,可以由营养师制订每周的食谱。在妊娠的初期,并不需要特别增加热量;可是到了妊娠的中、后期,就应该每天每千克体重按25～35千卡计算,并根据血糖、尿糖等情况随时调整饮食。

其次,要控制单糖的摄入,因为单糖容易被人体吸收。蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖等都属于单糖。还要选择纤维素含量较高的主食,如糙米或五谷饭。因为纤维素含量多的主食有利于控制血糖。

第三,保证足量的蛋白质,蛋白质的摄入量应该比正常孕妇增多,其中动物蛋白质占1/3。每天最好喝2杯牛奶,以获得足够的钙质。

第四,要控制脂类的摄入,尤其要控制饱和脂肪酸的摄入量。烹调用油以植物油为主,少吃油炸、油煎、油酥及肉皮、肥肉等食物。

最后,要养成少食多餐的饮食习惯,每天分三餐主食和三顿点心,特别要避免晚餐与翌日早餐相距过久,可在睡前补充一些点心。这样做的目的,是为了防止夜间发生低血糖的可能。

除了控制饮食外,妊娠期糖尿病孕妇还得进行运动治疗。在平常的情况下,人们是很重视运动的,可是怀孕以后,有些孕妇就不再重视运动,甚至不运动了。如果得了糖尿病,那就更不敢锻炼了。其实,妊娠期糖尿病患者,还是应该重视运动的,因为适度的运动,可促进葡萄糖的利用,从而有利于控制血糖。当然,对于孕妇来讲,最好的运动方式是餐后散步。散步时间,每次30分钟,以不感到疲劳为宜,而且要注意安全,小心摔倒。

有病就得治疗,即使怀孕了,也不例外。所以患了糖尿病的孕妇也不例外。尤其是经过饮食和运动治疗以后,血糖还没有达到满意效果的时候,就应该进行药物治疗了。

目前治疗的药物,还是选用胰岛素,剂量可根据测定的血糖水平的高低来决定个体的剂量。一般从低剂量开始,逐渐增加,待血糖控制正常后,仍应定期监测,进行剂量调整。用胰岛素治疗期间要防止低血糖的发生。分娩后,应该注意调整胰岛素的用量。

分娩之后,绝大多数妊娠期糖尿病患者的糖代谢异常是能够恢复正常的,不过,还是有40%~50%产妇在产后5~10年有可能发展为2型糖尿病。产后5年内是发展为糖尿病的高峰期,并且妊娠期糖尿病患者可能包含一部分妊娠前存在的糖代谢异常者,因此产后进行血糖检查非常重要。一般在产后12周时进行复查,作糖耐量试验,如果正常,以后每2年复查1次。有高危因素者每年检查1次。平时,还得进行科学的饮食调理和体育锻炼,以延缓2型糖尿病的发生。