尿激酶胸腔内注射治疗结核性包裹性胸腔积液500例

关键词 尿激酶 结核性包裹性胸腔积液

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.012

资料与方法

2003～2009年收治结核性胸膜炎导致包裹性胸腔积液的患者500例。

诊断依据:①以发热、咳嗽、胸痛、胸腔积液发病;伴有结核中毒症状;②经胸腔B超检查证实单侧或双侧胸腔积液,或胸部X线、CT扫描发现胸腔积液,可有或没有肺部活动性结核;③有胸腔穿刺抽液或多次抽液治疗,或胸腔内注射激素及异烟肼的病史;④经痰菌检查,胸腔积液化验或结核菌素试验等证实结核菌感染;⑤入院后再次胸部X线、CT及B超检查证实为包裹性胸腔积液。

临床资料:本组500例患者,随机分成两组,治疗组248例,年龄15～55岁,平均34岁;男122例,女126例;病程11～63天,平均31天。对照组252例,年龄14～59岁,平均36岁;男124例,女128例;病程15～60天,平均33天。两组患者临床情况差异无显著性(P>005)。

治疗方法:对照组给予常规强化抗结核等对症治疗,部分患者全身中毒症状严重,加泼尼松30mg,分3次口服,每周减量5mg,总疗程4～6周,同时用超定位包裹性胸腔积液最大腔,然后胸腔穿刺抽液,放出积液(不少于5ml),给予胸腔注入异烟肼03g、地塞米松5ml。治疗组患者在此基础上经穿刺针向胸腔内注射尿激酶10万单位、异烟肼03g、地塞米松5ml,抽液结束后患者在床上翻转以利药物充分接触纤维分隔,每周2～3次。

两组患者均于治疗出院后第1、3、6个月及疗程结束(9～12个月)复查胸部线X、CT及B超检查。

结 果

治疗组、治疗组在治疗1个月内显效,176例(709%),有效64例(258%),总有效率967%。对照组显效32例(129%),有效65例(258%),无效154例(613%),总有效率387%,P

治疗组患者中146例经1次胸腔内注入尿激酶后,抽液100～500ml,平均320ml,102例经2次尿激酶注射后基本抽尽胸腔积液。治疗组患者治疗后均经胸部X线及B超证实,原包裹性积液基本吸收后出院。该组患者平均住院16天,出院后继续完成化疗方案,1个月后随访122例,胸部X线提示患侧肋隔角变钝;3个月后96例患侧肋隔角变钝;6个月后30例患侧肋隔角变钝;治疗结束时患者无胸膜增厚、钙化及支气管胸膜瘘发生;15年后随访未发现复发及胸膜钙化者。14例患者自觉穿刺部位酸痛不适,经热敷后缓解。未出现出血现象,治疗前后凝血功能检查差异无显著性(P>005)。统计学处理应用X2检验和相关分析法。

对照组患者经治疗后好转出院,平均住院34天。出院后随访第1个月经胸部X线、B超等检查包裹性胸腔积液均持续存在,第3个月复查98例积液较前减少;半年后34例持续存在包裹性积液,占583%,其中16例形成脓胸、支气管胸膜瘘,后经外科治疗,切口难以愈合,占65%;15年后97例胸膜增厚或钙化,占387%。

讨 论

结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时,胸膜表面有少量纤维渗出,表现为剧烈胸痛,似针刺状,检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时,随着胸膜腔内渗出液的增多,胸痛减弱或消失,病人常有咳嗽,可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时,可通过胸部检查和X线检查发现。

结核性渗出性胸膜炎常由于治疗不当,或反复多次胸腔穿刺抽液导致包裹性积液,特别是多房性包裹性胸腔积液形成后,常规治疗效果不佳,预后不良。结核性胸膜炎采取抗结核和分次抽液治疗,通常收效较快。但如果延误治疗、反复抽液未抽净积液或行胸腔内注射异烟肼、链霉素、生物制剂等方法,可导致包裹性胸腔积液。结核性胸腔积液一般为渗出液,常含蛋白质、在胸腔内存在时间过长,大量纤维蛋白沉积,胸膜产生粘连,以及干性胸膜炎反复感染及炎症刺激,均可导致包裹性胸腔积液[1]。包裹性胸腔积液特别是多发性包裹性胸腔积液,治疗效果不佳,最终可致胸膜增厚、钙化,甚至形成脓胸、支气管胸膜瘘[2]。

尿激酶能直接使纤溶酶原转变成为纤溶酶,促进纤维蛋白溶解,其副作用为出血[3]。治疗组患者凝血功能监测,无明显异常,但纤维素分隔溶解良好,包裹性积液治疗有效率92%。疗效明显优于导管引流(60%～83%)[4]。也有报道用尿激酶或链激酶反复冲洗胸腔,引流成功率72%～88%[5],低于我们的方法,有报道胸腔注射乌体林斯成功率67%～70%[6],但对于壁层胸膜增厚效果不佳。结核性胸膜炎需早期、规律、全程、适量、联合的抗结核药物全身化学治疗。但是结核性胸膜炎是否需要局部用药多年来争议很大。由于它是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时发生的渗出性胸膜炎症,所以部分人认为局部用药多此一举。近年来,应用高敏感性PCR技术检测胸水,结核菌DNA阳性率达70%～75%,大量的胸膜病理也证实胸膜有结核性特异改变。说明局部用药非常必要。临床多选用异烟1mg胸腔注入 每周1～3次提高胸水中的药物浓度增强抗结核作用。

参考文献

1 张敦熔,主编.现代结核病学.北京:人民军医出版社,2002:262-263.

2 许钦龙.胸腔内注射尿激酶治疗复杂性胸腔积液的临床观察.中华医学实践杂志,2004:4,5.

3 周自水,王世祥,主编.新编常用药物手册.北京:金盾出版社,1998:789-790.

4 Klein JS,Schultz S.Heffner JE.Interventional radiology of the chest:image-guided percutaneous drainage of pleural effusions,lung abscess,and pneumothorax.AM J Roentegenol,1995,164:581-588.

5 陶仲为.胸膜疾病的诊治近况.中国实用内科杂志,1999,19:279-282.

6 毛红,等.白介素-2胸腔注射治疗结核性包裹性胸腔积液32例疗效观察.中华医学实践杂志,2002,2(12).