小儿肾病综合征支持治疗的研究进展及临床体会

随着肾病综合征(nephritic syndrome,NS)发病机制研究的不断深入，该病治疗方面也获得了显著的进步，小儿NS治疗主要包括免疫调节治疗和支持治疗[1-2]。近年来，不断涌现的新型免疫抑制剂为临床医生提供了更多的选择余地，同时，糖皮质激素及免疫抑制的临床不良反应预防也受到普遍重视，但是，随之产生的是部分医生对NS支持治疗的忽视，本文拟通过对近年来NS支持治疗研究进展的回顾，结合自己临床工作的体会，以期达到强化小儿NS支持治疗的目的。总体而言，支持治疗主要包括：饮食治疗、对症治疗以及并发症治疗三大方面，以下分别介绍。

1 饮食治疗

饮食治疗总体原则为平衡饮食。根据小儿NS特征，应按照按年龄给以充足热卡。蛋白质占总热量的8%~10%或1．5~2．0 g/(kg•d)；脂肪量应低于总热卡的30%，以不饱和脂肪酸低胆固醇为宜；同时，注意多食复合碳水化合物，少吃单糖[3]。以往试图用高蛋白饮食来纠正NS的低蛋白血症，现已被众多研究证明无效，主要原因为高蛋白饮食虽使白蛋白合成有所增加，但是，NS患儿肾小球通透性增加，尿蛋白滤过也随之增加，如此不仅会促进肾小球硬化，而且蛋白在肾小管重吸收后尚可加剧肾小管转运负担，从而导致肾小管上皮细胞脂肪变性和间质纤维化，最终导致肾病加剧[4]。因此，目前国际肾脏病学界普遍提倡NS患者采用低蛋白饮食，该原则在成人NS的推荐剂量为1．0 g/(kg•d)，但是，在小儿长期低蛋白饮食有营养不良的危险，更有可能影响小儿生长发育，故小儿NS不主张过低的蛋白质饮食[5]。当有明确的营养不良或生长迟缓(非药物所致)时，可适当增加饮食中蛋白质含量。饮食中的蛋白以高生物效价的优质动物蛋白为宜，如乳类、蛋、鱼、瘦肉等。有水肿或高血压的患儿应限钠盐2 mmol/(kg•d)，除非高度水肿或明显高血压，一般无需无盐饮食。

2 支持治疗

2．1 水肿的治疗 轻度水肿不需处置，随NS缓解，水肿随之消退。明显的水肿、高血压而无血容量不足时可用利尿剂。常用的为袢利尿剂，呋塞米(速尿)常用量为1~2 mg/(kg•次)。但在NS时，常需加大剂量，原因可能与低蛋白血症和大量尿蛋白有关。尿蛋白与呋塞米结合后影响其利尿效果；血浆蛋白降低使袢利尿剂的分布容量增加，减少了其肾小管分泌，在肾脏内葡萄糖醛化的无活性的速尿增加[6]，因此当常规用量利尿作用不明显时，可加倍用量。对速尿过敏者可用布美它尼(Bumetanide，又名丁尿酸，0．01~0．02 mg/(kg•次)，口服或静脉推注)。顽固性水肿可用呋塞米加噻嗪类，如氯噻嗪1~4 mg/(kg•d)；美托拉唑(Metolazone，在肾小球滤过，严重减少患儿也能增加钠排出，成人5~20 mg/d)，或保钾利尿剂(螺内酯2~3 mg/(kg•d))。明显低蛋白血症(

2．2 预防感染 NS患儿容易感染，常见的是肺炎，原发性腹膜炎，疏松结缔组织炎，尿路感染等。感染也是NS复发的主要原因之一。最常见的病原体是G+菌，尤其是肺炎链球菌；G-菌，甚至真菌感染也时有发生。在NS非缓解期，特别在应用较大剂量免疫抑制剂时，要注意预防感染，注意病区的消毒、隔离，避免与感染患儿接触。用抗生素来预防感染未被证实有效。潜伏的结核感染往往在NS治疗过程中得以扩散，因此对结核菌素阳性(非接种卡介苗所致)的NS患儿，即使未发现病灶，也应口服异烟肼(5 mg/(kg•d))或利福平(10 mg/(kg•d)，对耐药菌株)6个月[9-11]。为预防感染，NS患儿应尽量完成预防接种。应用泼尼松2．0 mg/(kg•d)或20．0 mg/d 2周以上，应考虑有免疫损害和接种失败可能。这些患儿不要用减毒活疫苗，应使用灭活的死疫苗。只有停用泼尼松6周以上才可用活疫苗。如必需应用泼尼松应减至隔日0．5 mg/(kg•d)以下对NS患儿出现水痘是很危险的，如以往未接种过水痘疫苗，在NS缓解期，停用皮质激素后接种水痘疫苗2剂，间隔4周。激素治疗期间接触水痘患儿后应及时在96 h内注射水痘免疫球蛋白125 IU/10 kg。一旦发生水痘应及时用阿昔洛韦40~60 mg/(kg•d)。乙肝疫苗可在缓解期接种。但其血清反应可能较弱。患儿接触麻疹患者后，应用免疫球蛋白预防。长期用免疫抑制剂的患儿，其同胞也最好不用活的口服灰髓炎疫苗，而应用灭活的疫苗。目前主张2岁以上NS患儿缓解期，非每天用激素时，接种肺炎球菌疫苗，每5年加强1次[5,12-13]。

2．3 减少尿蛋白措施 长期大量蛋白尿可引起小管间质损害，促使肾小球硬化，加速肾功能减退。因而在NS患儿应用减少尿蛋白的药物，有利于疾病的恢复或延缓肾功能恶化[14-15]。最常用的是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。这类药物能改变肾小球局部血流动力学，主要是扩张出球小动脉，降低静水压，此外，还可改变对大分子物质的通透性，从而减少尿蛋白。常用的ACEI有卡托普利(Captopril，0．1~0．5 mg/(kg•次)，2~3次/d口服)；依那普利(Enalapril，0．1~0．5 mg/(kg•次)，1~2次/d，口服)；赖诺普利(Lisinopril，0．07~0．6 mg/(kg•次)，1次/d，口服)，降低尿蛋白的效果与剂量有关。长期应用ACEI效果明显，Prasher [16]对糖尿病及非糖尿病肾病患者用卡托普利1年以上，尿蛋白从(6．3±2．5)g/24h减至(3．9±3．1)g/24 h，平均减少45%±28%。ESCAPE(Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on CRF Progression in Pediatric Patients)前瞻性对352例慢性肾功能不全小儿用雷米普利(ramipril)，6 mg/d,至少6个月，降低了血压，尿蛋白减少50%。Garin等报道卡托普利可预防肾病患者因高蛋白饮食引起的尿蛋白增加。ACEI的常见不良反应有皮疹、咳嗽、高血钾、低血压、头昏等,肾功能减退者慎用，原有肾功能减退者，偶可引起急性肾功能衰竭。ARB国内应用的有氯沙坦钾(Losartan Potassium，科索亚，0．7 mg/kg，1次/d，最大量50．0 mg/d)、缬沙坦(Valsartan，代文，0．8~3．0 mg/d，1次/d)、厄贝沙坦(Irbesatan，3．1~3．5 mg/d，1次/d)。ARB减少尿蛋白的功效与ACEI相似。White比较依那普利和氯沙坦减少小儿尿蛋白的效果，分别减少48%及31%,二者无差别。近年有报道ACEI联合ARB更能有效保护肾功能，减少尿蛋白，COOPERATE随机试验结果表明，以群多普利(trandolapril)3 mg/d和氯沙坦(losartan)100 mg/d联合应用较单用任一种更能明显减少尿蛋白。窦建军也证实，糖尿病肾病患者联合应用氯沙坦和苯那普利治疗，其尿蛋白排泄减少较单用者明显。联合用药的小儿资料尚缺乏。非类固醇类消炎药(NSAID)：前列腺素(PG)抑制剂，其减少尿蛋白的机制为抑制PG的合成。改变肾小球的血流动力学(主要收缩入球小动脉)，降低小球滤过率，也有可能减低小球毛细血管的通透性，尿蛋白的选择性也有改善。常用的是吲哚美辛(消炎痛，indomethacin)1~3 mg/(kg•d)。Islek [17-19]对10例膜性或局灶硬化性肾炎患者，单用吲哚美辛75 mg/次。2次/d，或赖诺普利10 mg，1次/d，尿蛋白从10．5 g/24 h分别降至4．4 g/24 h及4．3 g/24 h。当二者合用时，尿蛋白降至2．4 g/24 h。由于NSAID可减少肾小球滤过率，并对肾脏有多种毒性作用，如急性肾功能衰竭，急性间质性肾炎等。而且停用后尿蛋白又回升，因而在儿科应用已罕见。

2．4 其他并发症防治 ①血栓及栓塞：NS患者均应给予抗血小板药物(如双嘧达莫300 mg/d或阿司匹林100 mg/d)；患者血浆白蛋白

综上所述，小儿肾病综合征是儿科常见病，除主要治疗方面以外，更应加强对支持治疗的重视，使二者达到相辅相成的作用。尤为注意的是患儿饮食调控、消肿利尿以及感染血栓等并发症的防控，只有这样才能进一步提高肾病综合征患儿的治疗率和生存质量。

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