肝性脊髓病2例报告并文献复习

【摘要】 目的 加强对肝性脊髓病的认识， 以期做到早期预防、早诊断和早期治疗。方法 对本科收治的2 例肝性脊髓病患者临床资料进行分析并复习相关文献。结果 本病发生于肝硬化失代偿期之后，临床主要表现为缓慢进展性痉挛性截瘫， 无肌肉萎缩、感觉障碍及括约肌功能障碍。病理变化主要是脊髓锥体束对称性脱髓鞘改变， 可波及颈髓以下脊髓全长， 以胸腰段多见和显著；一般采取保护和改善肝功能， 预防肝硬化并发症， 降低血氨及改善脊髓损害症状等综合治疗措施。结论 本病是慢性肝病晚期出现的一种以脊髓锥体束缓慢进展性损害为主要临床表现的特殊类型并发症， 早期肝移植是肝硬化晚期合并肝性脊髓病的有效治疗措施。

【关键词】 肝性脊髓病；发病机制；诊断治疗

肝性脊髓病临床上少见， 相关文献报道也不常见。就湖北省孝感市中心医院神经内科收治2例肝性脊髓病患者， 现报告分析如下。

1 临床资料

例1：患者男性， 43岁。因“双下肢乏力2月余”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现双下肢乏力且感逐渐加重， 不伴肢体麻木、大小便障碍。既往于6年前确诊为乙型病毒性肝炎、肝硬化。入院体格检查：神志清楚， 肝病面容， 可见蜘蛛痣， 巩膜轻度黄染， 肝脾未扪及， 移动性浊音（-）， 四肢肌力肌张力正常， 腱反射正常， 病理征（-）， 四肢深浅感觉正常。血常规WBC 1.93×109/L， RBC 3.32×1012/L， HB 107.00 g/L， PLT 44.00×109/L；肝功ALT 47 U/L， AST 72 U/L，ALB 26.3 g/L， GLOB 33.2 g/L， TBIL 62.0 μmol/L， DBIL 8.2 μmol/L， IBIL 53.8 μmol/L；血氨70 μmol/L；脑脊液检查正常。头、颈及胸腰段脊髓MRI未见异常。入院后予保肝、降血氨、补充白蛋白及营养神经等治疗， 1周后双下肢肌力逐渐下降到III+， 双上肢肌力肌张力正常， 双下肢肌张力增高， 腹壁反射及提睾反射消失， 双侧踝阵挛（+）， 双侧病理征（+）， 肢体深浅感觉及括约肌功能正常。诊断为乙型病毒性肝炎、肝硬化肝功能失代偿期、肝性脊髓病， 继续治疗1月无明显疗效出院。

例2：患者男性， 56岁。因“双下肢沉重、乏力1年余， 加重1月”入院。既往有乙型病毒性肝炎10余年， 肝硬化5年， 多次胃底食管静脉破裂出血。入院体格检查：神志清楚， 肝病面容， 可见肝掌、蜘蛛痣， 移动性浊音（+）， 双下肢肌力III级， 肌张力增高， 膝反射、踝反射亢进， 双侧踝阵挛（+）， 双侧病理征（+）， 四肢深浅感觉及括约肌功能正常。血常规WBC 2.15×109/L， RBC 3.04×1012/L， HB 98.00 g/L， PLT 51.00×109/L；肝功能LT 62 U/L， AST 79 U/L， ALB 25.6 g/L， GLOB 33.7 g/L， TBIL 38.4 μmol/L， DBIL 12.8 μmol/L， IBIL 25.6 μmol/L；血氨90 μmol/L；脑脊液检查正常。头、颈及胸腰段脊髓MRI未见异常。入院诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期、肝性脊髓病。给予保肝、降血氨、营养神经等支持对症及康复治疗1月余， 患者病情无明显变化出院。

2 讨论

肝性脊髓病（hepatic myelopathy， HM）是多种肝病晚期引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变， 临床表现以肢体缓慢进展性对称性痉挛性瘫痪为特征，一般无感觉及括约肌功能障碍。因绝大多数患者为肝硬化晚期， 且有外科分流手术或自发分流的证据， 故又称门腔分流性脊髓病。HM临床上较为少见， 发病年龄为11～69岁， 以男性为主。研究表明， 本病占肝病的2%～4%， 平均2.5%[1]。本病最早由Leigh和Card两氏在1949年报道[2]， 国内最早由河北唐山工人医院内科神经病小组于1976年报道本病[3]。

本病发病机制尚未清楚， 多数学者认为是多种因素综合作用的结果， 包括：①门体静脉之间存在人为或自发的分流状态。②肝脏功能障碍致解毒能力减退。③肝脏代谢紊乱， 合成物质减少。④营养物质缺乏， 特别是B族维生素缺乏。⑤蛋白质分解产物增加（如血氨增高等）。⑥氨基酸代谢异常。

HM病理改变为脊髓锥体束对称性脱髓鞘病变[4]， 轴索脱失以神经胶质细胞填充， 以脊髓胸腰段明显。

HM早期表现为双下肢沉重感， 走路费劲， 呈剪刀样或痉挛步态， 逐渐发展成痉挛性截瘫， 少数发生痉挛性四肢瘫， 但仍以下肢为重， 锥体束征（+）， 一般无感觉障碍及括约肌功能障碍。国内学者将HM临床分为4期：①神经症状前期：主要为肝病表现。②亚临床期：肝硬化并发HM可有此期， 即亚临床肝性脑病期。③肝性脑病期：可反复出现一过性肝性脑病症状。④脊髓病期：患者缓慢出现进行性加重的脊髓症状， 早期双下肢沉重感， 活动不灵便， 自觉走路费力， 逐渐出现及张力增高， 行走呈痉挛或剪刀步态， 腱减反射亢进， 锥体束征（+）， 最终出现双下肢瘫痪。早期呈伸直性， 晚期呈屈曲性， 很少累及上肢。实验室检查多数患者有肝功能异常、血氨升高， 可有氨基酸代谢异常。肌电图呈现上运动神经元损害表现， 脑脊液正常。脊髓MRI可正常或有长T1、长T2信号[5]。

HM诊断依据：①有急慢性肝病史和临床表现及肝功能异常， 可有反复发作的肝性脑病， 有门体静脉分流（手术或自然分流）。②起病隐袭、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫， 双下肢肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进， 锥体束征（+）， 一般无肌萎缩、感觉障碍及括约肌功能障碍。③多数患者有转氨酶增高、白蛋白降低、胆红素异常和肝功能不全， 血氨升高为HM重要特征。脑脊液一般正常， 肌电图呈神经源性病变， 脊髓MRI正常或有长T1、长T2信号。④排除其他原因所致的脊髓病变， 如：亚急性联合变性、多发性硬化症（MS）、遗传性痉挛性截瘫、原发性侧索硬化、急性脊髓炎、血管畸形和脊髓占位性病变、神经梅毒、HTLV（人T细胞白血病淋巴瘤病毒）型脊髓病等。

HM 的治疗包括积极治疗原发病， 降血氨， 大剂量维生素B1、B12及维生素C， 神经营养剂等促进神经再生；中医中药治疗[6-8]及尽早的康复锻炼、理疗；有研究显示肝移植可能是更为有效的方法， 杜国盛[9]等对2例HM肝脏移植术的患者进行长期观察， 1例3个月后可搀扶下站立20余min， 1例29个月后可自行缓慢行走；千年松[10]对2例HM患者行肝移植术， 术后1例下肢肌力改善， 1例术后4月可长时间站立， 8月手扶他物缓慢行走；王顺祥[11]对1例HM患者行原位肝移植， 术后68个月可站立， 人为辅助下可行走。李惠珍[12]等对1例HM患者行同种异体肝移植， 术后4周肝功能正常， 随访2年半， 患者双下肢肌力无任何改善。早期肝移植能从根本上去除HM的病因， 是治疗HM的有效手段， 随着病变进展为轴突变性或神经细胞损伤， 因为神经细胞无法再生和轴突变性的不可逆改变， 对于出现上下肢痉挛性瘫痪对的患者， 即使进行肝脏移植也无法改善其神经受损的状况。

总之， HM目前无特效疗法， 常采用综合治疗的方法， 早期肝移植可能是唯一有效的治疗措施。

参考文献

[1] Gabriel M， Joan M， Kaime K， et al. Hepatic myclopathy： acomplication of portacaval shunt. Eur Neurol， 1994，4（2）：209-212.

[2] Leigh A D， Card W I. Hepato-lenticular degeneration： A case associated with postero-lateral column degeneration. Neuropathol Exp Neurol， 1949，8（3）：338-346.

[3] 河北唐山工人医院内科神经病小组.肝硬变伴发脊髓病变2例报告.新医学（神经系统疾病副刊）， 1976（2）：107.

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[9] 杜国盛，石炳毅，金海龙，等.肝性脊髓病肝脏移植术后的疗效观察.中华肝胆外科杂志， 2006，12（6）：390-392.

[10] 千年松，窦科峰.肝移植对肝性脊髓病的临床疗效探讨（附2例报告）.肝胆胰外科杂志， 2008，20（1）：10-12.

[11] 王顺祥，乔永新.肝移植治疗肝性脊髓病1例的长期随访.中华肝脏病杂志， 2009，17（2）：149.

[12] 李惠珍，周小平，杨生义，等.肝移植治疗肝性脊髓病1例远期疗效观察.实用肝脏病杂志， 2012，15（6）：584.