直肠癌诊治要点与心得

【前言】直肠癌诊治要点与心得由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。2 结果 全组无手术死亡，吻合口瘘 1 例，延迟拔除引流管、冲洗、营养支持等对症治疗痊愈。切口感染 2 例 ，更换敷料 15 d 后愈合。术后随访 6 月 ～2 a，吻合口狭窄 1 例，定期括肛 6 个月，排便功能正常。术后 18 个月局部复发 1 例，其余 35 例无癌生存。17 例( 47...

低位直肠癌是指距肛缘 7 cm 以内的肿瘤。传统手术治疗方式不能保留，术后永久性腹部结肠造口给患者带来很大痛苦，生活质量差。随着人们对生活质量期望值提高，患者保肛的欲望越来越强烈。同时随着全直肠系膜切除( total mesoretalexcision，TME) 理念、逆行扩散学说和吻合器发展的应用，采用TME 技术的直肠癌根治术成为现行低位直肠癌手术的金标准。2006 － 03—2011 － 03，我院对 36 例距肛缘 7 cm 以内的直肠癌行保肛手术治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1． 1 一般资料 本组男 11 例，女 25 例; 年龄 36 ～ 68 岁，平均53． 4 岁。肿瘤下缘均位于腹膜返折以下，距肛缘 4 ～ 5 cm 7 例，5～ 7 cm 29 例。术前病理诊断: 管状腺癌 19 例，状腺瘤 13例，黏液腺癌 2 例，未分化癌 2 例。Dukes B 期17 例，C 期10 例。溃疡型 15 例，隆起型 16 例，浸润型 5 例。

1． 2 术前准备 全部患者术前 3 d 开始进流质饮食，同时口服泻剂，术前 2 d 口服庆大霉素( 8 万 U，3 次/d) 和灭滴灵片( 0． 4g，3 次 / d) ; 手术前 1 d 口服磷酸钠盐口服液，用 2 500 mL 温水冲服，清洁肠道。4 例合并糖尿病患者严格控制血糖( ＜ 9 mmol/L) ; 3 例合并低蛋白血症患者( 血清白蛋白 ＜ 30 g / L) ，通过补充人体白蛋白制剂，提升至 ＞ 32 g/L 才实施手术; 2 例合并不同程度贫血患者，Hb 术前纠正至 90 g/L 以上。

1． 3 治疗方法 取截石位，腹部手术同 miles 手术，完成全直肠系膜切除充分游离直肠至肛提肌平面后，距肿瘤下缘 2 ～ 3 cm用弧形切割闭合器闭合、切断直肠。近侧于乙状结肠预定切除线处上荷包钳、置荷包线。切断并移去标本，肠腔置入 32 号管型吻合器抵钉座后收紧荷包线。经置入管型吻合器柄并行端端吻合。检查切环是否完整，必要时浆肌层包埋吻合口。手术结束后，再次充分扩肛，将吻合口附近肠道内的积血和肠内容物排出。在盆腔吻合口附近放置引流管，从肛旁皮肤戳口引出固定。将肛管放置吻合口上方 5 cm 处，也固定在肛旁皮肤上。术后 1 个月常规对所有患者按 AMF 方案化疗。

2 结果

全组无手术死亡，吻合口瘘 1 例，延迟拔除引流管、冲洗、营养支持等对症治疗痊愈。切口感染 2 例 ，更换敷料 15 d 后愈合。术后随访 6 月 ～2 a，吻合口狭窄 1 例，定期括肛 6 个月，排便功能正常。术后 18 个月局部复发 1 例，其余 35 例无癌生存。17 例( 47． 22% ) 术后有不同程度排便功能不良现象发生，包括便频、便急，控便能力较差，排便排气分辨力差等，3 ～6 月后逐渐恢复正常。

3 讨论

3． 1 低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性 直肠癌的浸润相对较慢，向远侧肠壁浸润超过 2 cm 不足 3%，主要为分化不良癌肿，上段直肠癌沿直肠上动脉肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结向上转移，极少发生逆转，下段( 腹膜返折为界) 向上和侧方为主。直肠远端切除距肿瘤下缘 3 cm 已足够。正常的排便功能必须保留健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则，即使保住了也失去了意义，低位保肛术保留了肛直肠环的完整。术后直肠的排便节制功能可由结肠逐渐代偿，使患者术后能维持基本正常的排便功能。

3． 2 适应证及禁忌证 术前应常规行直肠指诊、病理、盆腔 CT及全身检查［1］。我们选择适应证的标准为: ( 1) 直肠充分游离后，肛提肌未受肿瘤侵犯，肿瘤下缘距齿状线 5 cm 以上( 女性，尤其是体型较瘦者，4 cm 亦可) 。( 2) 直肠周围无癌细胞浸润。禁忌证是: ( 1) 肿瘤侵犯了括约肌。( 2) 肿瘤与盆腔浸润固定并扩散至邻近器官如前列腺、膀胱、阴道等。( 3) 癌肿下缘距齿状线 ＜3 cm［2］。

3． 3 吻合口瘘的预治 ( 1) 双吻合器技术应用，能完成某些手工缝合无法到达部位的吻合，从而提高保肛率。且吻合口牢靠，不易出现吻合口瘘及狭窄，能缩短手术时间，术后患者恢复快。( 2) 吻合必须遵循“上空、中正、下通”三原则。吻合成功后，必须保证吻合口无张力、血供良好。( 3) 手术结束后，再次充分扩肛，将吻合口附近肠道内的积血和肠内容排出。( 4) 在盆腔吻合口附近放置引流管，从肛旁皮肤戳口引出固定，充分有效的引流可以降低瘘的发生几率［3 －5］。( 4) 放置肛管至吻合口上方 5 cm处，固定在肛旁皮肤上。( 5) 严密观察引流管引流物的性状，一旦发现有肠内容物流出，证明发生了吻合口瘘，可从引流管内低压滴入等渗盐水，直至从肛管内流出的等渗盐水内清亮为止，4～ 6 次 / d。

3． 4 规范手术操作 全直肠系膜切除能提高手术的根治性，降低术后局部复发率，为保肛手术的安全性提供保障［6］。同时，全直肠系膜切除充分游离直肠，使直肠延伸 3 ～5 cm，可准确评估肿瘤下缘与肛直肠环的距离及肛管括约肌是否能完全保留，从而提高低位直肠癌保肛率及保肛术后正常排便控制功能的比率，因此，手术操作必须规范。