当心非糖尿病相关性低血糖

引起低血糖的原因很多，但绝大部分都与糖尿病本身或糖尿病治疗不当有关，我们将这类的低血糖称之为“糖尿病相关性低血糖”，是糖尿病患者最常见的一种急性并发症。除此以外，还有其他许多疾病同样可以导致低血糖，统称为“非糖尿病相关性低血糖”。需要说明的是，低血糖症只是一组症群，而非一个独立的疾病，其病因可以多种多样，治疗方法也不相同，如果对此缺乏足够的认识，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入惯性思维的陷阱，容易造成误诊、误治。因此，做好低血糖的鉴别诊断非常重要。

低血糖目前尚无一个统一的分类标准，从不同的角度出发，临床可有多种分类方法，例如，根据发生低血糖与进餐的时间关系，可分为空腹低血糖和餐后低血糖；按照病因可分为器质性、功能性以及外源性低血糖；按其进展速度可以分为急性、亚急性和慢性低血糖等等。对于外源性低血糖（主要指“药源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反应性低血糖、胃大部切除术后低血糖、特发性低血糖等）大家都比较熟悉，下面主要对临床相对少见的器质性低血糖做一介绍。

胰岛素瘤（即胰岛β细胞瘤）

胰岛素瘤具有自主分泌胰岛素的特性，即使血糖浓度不高，胰岛素分泌也不受抑制，从而造成低血糖。本病有以下临床特点：

1.缓慢起病，反复发作，进行性加重，能自行缓解者多非本病；2.无糖尿病史；3.低血糖常常在清晨空腹状态时发生，偶也可在午餐前及晚餐前发生；4.轻者表现为心慌、出冷汗、头晕等，重者表现为反应迟钝、意识丧失、晨起叫不醒、癫痫样发作、昏迷。临床上易被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等；5.低血糖程度较重，发作时测血糖往往低于2.8mmol/L，患者葡萄糖耐量试验呈低平曲线。

临床上对可疑为空腹低血糖患者，可进行72小时饥饿试验，大多数胰岛素瘤患者在禁食24小时内会诱发出低血糖，若72小时后仍无症状，可基本排除本病。对于反复发作严重低血糖的患者，应高度警惕胰岛素瘤，并积极排查。本病可通过手术切除得到彻底根治。

胰岛素自身免疫综合征

胰岛素自身免疫综合征（IAS）也是引起低血糖的原因之一，一般认为本病可能与遗传免疫缺陷有关，IAS常并发其他自身免疫病（如甲亢、系统性红斑狼疮），患者血中存在胰岛素自身抗体（IAA）或胰岛素受体抗体，胰岛素自身抗体结合了大量胰岛素，形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下，与抗体结合的胰岛素可突然与抗体大量解离，导致血糖急剧下降。

IAS具有以下临床特点：

1.低血糖发作呈自发性，无明显规律；2.尽管患者没曾接受过胰岛素治疗，但血中胰岛素自身抗体（IAA）阳性；3.放免法测得血浆免疫反应性胰岛素极高（多在1000mU/L以上），而真胰岛素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；4.影像学检查阴性；5.IAS患者多伴有其他自身免疫性疾疾病（如Graves病、系统性红斑狼疮等）；6.该病常呈自限性经过。

我国IAS主要见于服用他巴唑的甲亢患者，停他巴唑数月后可恢复正常，若再次服用又可诱发低血糖。

内分泌疾病性低血糖

这里所说的内分泌疾病，是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其他内分泌疾病。我们知道，正常血糖的维持需要降糖激素（即胰岛素）与升糖激素（包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、肾上腺素等多种激素）的共同调节。肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下时，由于存在一种或多种升糖激素分泌不足，导致糖异生作用减弱，因此容易引起空腹低血糖。

有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常并发垂体前叶功能低下、甲减等内分泌疾病，这些患者由于缺乏升糖激素的调节，故血糖波动往往较大，对胰岛素、口服降糖药非常敏感，稍有不慎就容易发生严重低血糖症，而且低血糖往往不易自行恢复。因此，这类患者在用药剂量的掌握及调整，应当格外精细。

对于血糖波动较大、对降糖药尤其是胰岛素特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病患者而言，应当警惕是否伴有上述内分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦，查体有皮肤和黏膜色素沉着、血压偏低，紊乱（男阳痿、女闭经等），就要想到可能并发肾上腺皮质功能减退；如果糖尿病患者近期内血糖水常地显著下降，同时出现头痛、血压高、意识障碍，应该想到是否发生了垂体卒中，导致垂体前叶功能低下。

肝源性低血糖

肝脏对调节血糖水平具有重要作用，血糖高时葡萄糖转化为糖原贮存于肝脏，血糖低时肝糖原分解为葡萄糖，不仅如此，肝脏还可通过糖异生作用使其他物质（如蛋白质、脂肪）转变为葡萄糖。

各种原因（如重症肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝组织广泛而严重的破坏时，肝糖原的储存和分解、糖异生作用减弱，同时往往伴有进食不足、机体消耗大而易发生低血糖。

另外，肝功能损害时，胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢，药物在体内积蓄，作用增强，从而导致低血糖。此外，肝内酶系统的先天性缺陷，例如糖原累积病（von Gierke病），由于肝脏不易释放出葡萄糖也常出现低血糖。肝源性低血糖主要表现为空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖发作时胰岛素分泌通常不高，低血糖发作的情况随着肝病的好转、恶化而减轻或加重。

胰外肿瘤所致的低血糖

许多胰外肿瘤（如平滑肌肉瘤、原发性肝癌等）可引起低血糖。其机制可能与肿瘤本身分泌“类胰岛素样物质”（如胰岛素样生长因子Ⅱ，IGFⅡ）以及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。其临床特点是：患者兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据；主要表现为空腹低血糖；患者血中胰岛素水平正常；手术切除肿瘤后低血糖随之缓解有助于本病的诊断。

酒精性低血糖

空腹时血糖浓度的维持主要依赖于肝糖原的降解或糖异生。酒精具有抑制糖异生的作用。因此，在肝糖原储存不足（如空腹饥饿状态或有肝病）情况下，大量饮酒容易引起低血糖。

酒精性低血糖症分两种情况，一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后3～4小时，由于酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为大量饮酒后不吃食物，可于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症，约发生在饮酒后空腹8～12小时。

酒精性低血糖常有中枢神经系统葡萄糖缺乏的症状，这些症状易被醉酒状态所掩盖，常不易与酒醉状态或脑血管疾病相鉴别。

肾脏疾病所致的低血糖

肾脏有清除胰岛素的作用。接受胰岛素治疗的糖尿病肾病患者，由于胰岛素降解减少及对胰岛素需求减少，可出现低血糖症。

功能性低血糖症

主要见于自主神经不稳定的患者，这类患者由于迷走神经兴奋性过高，致使胰岛B细胞过度分泌胰岛素，从而引起自发性低血糖。其特点是：进食高糖饮食易致低血糖发作；常于食后2～4小时发作，血糖值不低于2.2mmol/L；血糖值与症状不一致，有时血糖值低而无症状，或者相反，症状明显而血糖正常；使用镇静剂或口服抗胆碱药物可获良好疗效。

对于低血糖的患者而言，不能仅仅满足于低血糖的诊断，还必须进一步查明低血糖的病因。要特别注意低血糖发作时间与进食的关系，是空腹还是在饭后？通常器质性疾病（如胰岛细胞瘤）所致的低血糖发作多在清晨空腹时，而功能性（或反应性）低血糖多发生在进食后，特别是在进食大量碳水化合物后发作。体格检查要注意有无垂体前叶或肾上腺皮质功能减退、甲减、糖尿病、慢性肝病、肿瘤等全身性疾病，还要注意用药情况和饮酒史。实验室检查除血糖外，还应查肝肾功能，有条件者尚应测血浆胰岛素和C肽水平，做垂体前叶、甲状腺和肾上腺皮质功能方面的检查。只有这样，才不至于漏掉低血糖背后的病因，进而对因施治。

专家简介

王建华，男，42岁，医学硕士，副主任医师，中华医学会糖尿病分会委员，济南市内分泌专业委员会副主任委员，济南市医药卫生科技专家咨询委员会委员，现任山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任，擅长糖尿病、甲亢等内分泌疾病的临床诊治，尤其对糖尿病肾病、糖尿病足坏疽以及胰岛素泵强化治疗有独到之处，先后发表专业论文20余篇，医学科普文章二百余篇。专家门诊时间：周一、周三、周四上午。