脾脏原发性血管肉瘤1例及文献复习

[摘要] 脾脏原发性血管肉瘤罕见且预后极差，临床虽强调早确诊、早治疗，但其临床表现缺乏特异性，易于误诊，现阶段临床确诊主要依靠手术全切脾脏后组织病理学检测。为提升诊断效果，临床应探讨脾脏原发性血管肉瘤的一般表现并找到可靠的诊断方案。本研究以1例手术病理诊断确诊患者为研究对象，重点探讨免疫组化技术在该疾病诊断中的价值。该病例行影像学检测可见脾脏内多发性实性占位，CT于增强后明显强化，手术标本肉眼观察（巨检）及镜检均有一定特征，行免疫组化反应可见FⅧRag（+）、CD34（+++）、CD31（+++）、Vim（+++）、SMA（局灶+），其免疫组化特征可与上皮样血管内皮细胞瘤、脾窦岸细胞血管瘤等疾病有效区分，有助于指导临床诊断。

[关键词] 脾肿瘤；血管肉瘤；免疫组化；诊断

[中图分类号] R733.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0165-03

1 case of primary spleen angiosarcoma and the literature review

CHEN Guang-feng ZHONG Wei-jing LIANG Hao-he

Department of Pathology，Traditional Chinese Medical Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province，Zhaoqing 526020，China

[Abstract] Primary splenic angiosarcoma is extremely rare and prognosis is poor，because of lacking specific clinical manifestations even clinical treatment focused on early diagnosis is easy to misdiagnosis，present diagnosis stage mainly depends on operation after total resection of spleen tissue pathology detection.In order to improve the effect of clinical diagnosis，it should discuss the general performance of primary splenic angiosarcoma and find a reliable diagnosis scheme.In this study，1 cases with pathologic diagnosis confirmed patients was selected as the research object，mainly to discuss the diagnosis value of immunohistochemical technique.Detection of visible in spleen of multiple solid space occupying this image of CT patients，obviously enhancement，macroscopic observation（giant check） and operation specimens giant examination had certain features，immunohistochemical reaction of visible FⅧRag（+），CD34（+++），CD31（+++），Vim（+++），SMA（focal+），the immunohistochemical features can effectively discriminate and epithelioid hemangioendothelioma，littoral cell angioma and other diseases，which may help to guide clinical diagnosis.

[Key words] Spleen tumor；Angiosarcoma；Immunohistochemistry；Diagnosis

脾脏原发性血管肉瘤极为罕见，预后极差，转移率高，威胁显著，受居民生活习惯改变影响，其发病率显著提升[1]。病因尚未明确，多认为与放疗、化疗、接触过氧化物、二氧化钍、砷等有毒物质有关。该疾病临床表现及影像学特征特异性均较差，易与脾淋巴瘤、脾转移瘤混淆[2]，造成误诊，影响治疗。活检结合免疫组化分析对诊断有帮助，FⅧRag、CD31、CD34可能为该疾病诊断的特异抗体[3]。对本院1例脾原发性血管肉瘤患者行活检组织免疫组化分析，诊断明确，现总结相关经验，报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，48岁，因“体检发现脾脏多发性占位性病变3 d”入院，一般情况尚好，近半年右上腹部不适伴食欲减退，偶伴腹胀及隐痛，无恶心呕吐，无剧烈绞痛。体格检查：全身皮肤及黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，左上腹轻压痛，脾肋下3 cm，质中，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规、肝肾功能及全套肿瘤标志物均未见异常。血象：血红蛋白水平85 g/L，轻度贫血貌，红细胞水平2.8×1012/L，白细胞水平6.3×109/L，血小板水平36×109/L。骨髓检查：脾功能亢进，伴感染，肝功能指标正常。B超：光点不均，多个液性区域，多个相对低回声区。CT：脾脏内多发性实性占位，密度较低尚均匀，直径1.3～3.2 cm，于增强后见明显强化，脾体积24 cm×16 cm×10 cm，可见CT值>60 Hu的出血征象。手术所见：脾脏上极见一4 cm×4 cm肿物，表面呈暗红色，边界尚清，腹主动脉旁未触及肿大淋巴结，胃肠及肠系膜未见异常。术后4个月复查CT，可见肝内多个低密度灶，弥散分布，证实为肝内广泛转移。术后177 d，患者死亡。

1.2 病理检查方法

首先对手术标本行巨检；10%中性甲醛固定，常规脱水入蜡，HE染色，镜下观察；最后选用FⅧRag、CD34、CD31、Vim、SMA、CD117、CK、CD21、CD68、ALK、S-100免疫组化试剂盒，行SP法检测，上述试剂盒及DAB显色试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。标本切片染色前行微波处理、抗原修复等步骤，其他操作严格参考说明书。

1.3 病理检查结果

1.3.1 巨检 送检切除脾脏大小14 cm×8 cm×6 cm，重350 g，上极见一隆起肿物，切面见直径0.6 cm、0.8 cm及6 cm×5 cm×4 cm暗红色结节3个，边界尚清，部分见出血坏死（图1）。

图1 送检脾脏巨检结果图（脾切面见三个暗红色结节，边界尚清）

1.3.2 镜检 脾肿瘤组织，大部分瘤细胞呈梭形，部分呈上皮样。核长卵圆或卵圆形，部分为巨核或多核，异型性明显，泡状染色质，胞浆丰富，粉染。排列呈片、束，可见单细胞管腔及裂隙状结构，其中见红细胞。易见核分裂及病理核分裂，伴出血、坏死（图2）。

图2 送检脾脏镜检结果图（不规则血管腔，瘤细胞异型增大，

可见瘤巨细胞）

1.3.3 免疫组化 FⅧRag（+）、CD34（+++）、CD31（+++）、Vim（+++）、SMA（局灶+）、CD117（-）、CK（-）、CD21（-）、CD68（-）、ALK（-）、S-100（-）。图3显示肿瘤细胞CD31强阳性。

图3 CD31免疫组化结果图（肿瘤细胞CD31强阳性）

2 讨论

血管肉瘤是一种罕见的血管内皮细胞起源的恶性肿瘤，脾血管肉瘤是由脾窦内皮细胞发生的恶性肿瘤，发病率占脾脏恶性肿瘤的第2位。脾脏原发性血管肉瘤术前诊断困难，临床较为少见，因此现阶段尚未形成完全标准化诊断方案，要做出明确诊断，必须行病理、免疫组化联合检查[4]。通过继往资料、结合本例研究结果，总结出该疾病的某些病理特点及鉴别诊断方案。

2.1 临床表现

脾脏源发性血管肉瘤为脾源发性非网织细胞性恶性肿瘤，综合继往报道，该疾病多见于50～60岁人群，且男性患者多于女性，患者临床多表现贫血、脾肿大、脾占位等[5-8]，与本文报道基本一致。此疾病进展期可导致脾破裂[9]，其早期可能仅表现为上腹不适、纳差、厌食、腹部疼痛等，可进一步导致营养不良、体重下降、贫血等症状。有报道显示贫血为最常见症状，约占70%，进展至脾破裂者约占30%[10]。

该疾病预后极差，半年生存率

2.2 影像学及病理学表现

该疾病早期症状不明显，就诊初期多行B超、CT等影像诊断。CT诊断可具备一定价值，CT表现为均匀低密度结节状肿块，大小不等，边界清晰，有出血征象等，由于结节有钙化趋势，且可能沉积铁血黄素，其CT值达60～100 Hu，有助于区分脾淋巴瘤及其他肿瘤。脾淋巴瘤瘤灶密度明显较高，且CT影像下界限较为模糊，出血或钙化现象更少，造影剂下可见病灶区强化，其CT表现可能更接近于纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。本文报道患者，CT可见脾脏实性占位，且CT增强后出现强化特征，类似海绵状血管瘤，机制尚未明确。肝转移患者肝脏病灶CT表现与肝囊肿相似，均为多发病灶，密度低，边界清晰，无增强后的强化特征。本研究显示，超声诊断可有助于明确病灶质地，可见多处低回声区，光点不均匀，另有研究指出，瘤内血管腔多表现为病灶内部无回声区，为其特征性表现。行血管造影有助于发现肿瘤内部大量血管，但难以同海绵状血管瘤区分。

病理学形态具备一定特点，由于其组织形态学多样性，所以取材要求充分。巨检下多可见肿瘤与周边组织有明显界限，且结节无包膜，肿瘤切面多呈红褐色，部分分化差的区域会出现出血坏死改变。镜检下可见肿瘤内部包含大量血管腔隙，其中有大量红细胞。腔隙上皮多为上皮样或梭形，核质深染，细胞异型性明显，部分呈状增生并突入管腔。免疫组化：血管源性标志物CD31、CD34及FⅧRag至少有1～2项阳性，与其他多项研究结论基本一致[13-15]。

2.3 鉴别诊断

脾血管肉瘤应与以下疾病鉴别。①上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangibendothelioma，EH）：EH瘤细胞多以血管为中心呈离心性增生，排列成大小不等的巢状或索状，瘤细胞呈圆形、多角形或不规则梭形，细胞异型性不大，胞质内可见明显空泡形成，核分裂偶见。免疫组化：CD68局灶（+）、SMA（+）。②脾窦岸细胞血管瘤（littoral cell angioma，LCA）：为脾脏罕见的血管源性肿瘤，源于脾窦岸细胞，大部分为良性，由大小不等、相互融合的血管腔隙构成，内衬柱状或多角形细胞，部分可见核仁和核沟，细胞无异型，核分裂罕见。免疫组化：CD68（+）、Lys（+）。③未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）：是未分化间叶细胞组成的恶性肿瘤，肿瘤细胞多形性，可见瘤巨细胞和多核瘤巨细胞，细胞间存在疏松黏液样基质，在瘤细胞的胞质内或胞质外可见大小不等的嗜伊红色小体。免疫组化：CD68（+）、AACT（+）、SMA（-）、Ki67（+，可高表达80%）。④脾转移性胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumour，GIST）：形态多样，可呈梭形或上皮样，间质可见丰富的胶原纤维，部分细胞核灶性栅栏状排列，类似神经鞘瘤，缺乏血管样分化。免疫组化：大部分CD117（+）、少量CD34（+）、S-100（+）。

脾血管肉瘤的恶性程度较高，转移率高，临床预后极差，国内见报道的个例患者，均于术后早期死于肿瘤转移，本例随访4个月、因肝脏及膈肌转移死亡，但结合继往报道，早期诊断、早期治疗可有助于提升患者的预后。

综上所述，脾脏原发性血管肉瘤具备一定的临床病理特点，掌握其病理学特征有助于疾病的诊断；活检+免疫组化分析具备较好的临床诊断价值，值得推广。

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（收稿日期：2015-01-14 本文编辑：王红双）