颅内巨大动脉瘤的治疗体会1例

今年4月做1例巨大脑动脉瘤手术。一般直径>4cm的颅内巨大动脉瘤实属少见，有时在CT扫描检查时易被误诊为脑出血。在CT扫描后再经DSA和MRA检查确定了诊断，并经手术成功将其切除。现将诊断与治疗体会报告如下。

病历资料

患者，女，1966年10月出生，已婚，因剧烈头痛伴呕吐1小时，2012年4月26日急诊入院。体检：意识清楚，四肢运动不受限，有颈强，克氏征阳性，头部CT扫描OM线上15～60mm层面的左侧额颞交界处见到一个高低混杂密度的球形病变，其中以高密度为主。曾疑为脑出血，后来经DSA检查时，造影剂于左侧M2段离开血管显示巨大囊状影。MRA检查显示左侧大脑中动脉巨大动脉瘤，球形荧屏上测试直径44mm。根据上述检查结果，临床诊断为“颅内巨大动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血”。于住院第二天在全麻下采取左侧翼点入路，经侧裂首先显露左侧颈内动脉，因巨大动脉瘤压迫无法显露大脑中动脉平行段（M1），故临时阻断夹闭C2，随后以多种型号的4枚动脉瘤夹，边分离边夹闭，直到切除瘤体，取下两枚瘤夹，保留动脉瘤颈部两枚瘤夹。术后患者意识清楚，右侧上下肢肌力弱，肌力相当于Ⅲ级，右语言障碍。但逐日有所改善，至术后第18天，肢体肌力基本对称，语言略笨，痊愈出院。

讨论

颅内动脉瘤，通常直径0.3～0.7cm左右，如果直径超过2.5cm，则称为巨大动脉瘤，而直径>4.0cm的巨大动脉瘤更属罕见1。巨大动脉瘤的病理特点是：一方面它与一般动脉瘤一样，也具有破裂出血所带来的危险，同时其巨大瘤体的占位效应还对脑组织造成挤压，进而影响脑功能。巨大动脉瘤与动脉分叉处动脉瘤、宽蒂动脉瘤以及术中动脉瘤瘤体破裂等情况也称为复杂动脉瘤，临床上处理困难2。与一般动脉瘤手术的不同点在于，因其瘤体巨大，将载瘤动脉压在基底部，以致不能象一般动脉瘤那样可以充分地显露其瘤颈并将其夹闭，如果直接沿瘤体周围分离，则很难避免出血危险。采用了临时阻断血流的方法，达到了将瘤体从载瘤动脉上顺利摘除的目的。以下两点是手术成功的初步体会：①采取翼点入路应视为首选，但在处理蝶骨嵴时切勿挤压硬脑膜，宜应用磨钻耐心地将骨质打平，使颅骨与硬脑膜之间形成充分空间。②硬脑膜切开后，即在显微镜下小心剪开侧裂蛛网膜，因为侧裂内即为瘤体，所以必须应用显微外科技术轻轻操作，分开侧裂，直达视神经颈内动脉间隙，尽力显露C2段，准确无误地以临时阻断夹将其阻断，而不必免强显露M1。本例手术C2阻断时间达20分钟并未出现脑水肿等后果，考虑与以下因素有关：①术中连续应用加入地塞米松的甘露醇，可能达到了抗水肿保护脑组织的目的；②C2段虽被夹闭，但经大脑前动脉仍可向大脑中动脉供应部分血液，以维持必要的脑血流量（CBF）。③巨大动脉瘤形成过程中瘤体缓慢持久的压迫作用促进了侧枝循环的代偿作用。另外一点体会是由于巨大动脉瘤少见，对一般影像检查中所出现的改变，医生很难首先想到系巨大动脉瘤所致。本文所报告的病例，也是在CT扫描之后再经DSA、MRA检查后才被确定诊断的。因此认为，凡以蛛网膜下腔出血发病的患者，应尽可能应用DSA、CTA或MRA等全面检查以免误诊。

巨大动脉瘤应根据发生部位、大小、形态、结构、患者的年龄、健康状况以及血管解剖变异情况作具体分析，选择适当的入路和术式3。如果位于大脑中动脉，认为采取翼点入路，临时阻断颈内动脉血行，有助于手术顺利成功。

参考文献

1李龄.巨大脑动脉瘤的手术探讨[J].中华神经外科杂志，1999，5（3）：131-134.

2赵继宗，王忠诚，王欣，等.动脉瘤体切除和载瘤血管重建治疗巨大动脉瘤[J].中华神经外科杂志，1997，11（6）：330-334.

3Drake CG，Peerless SJ.Giant fusiform intracranial aneurysms：rexiew of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992.J Neurosurg，1997，87：141-162