14年剖宫产率及指征变化趋势探讨

摘 要 目的：分析剖宫产率及剖宫产指征的变化，探讨提高自然分娩率降低剖宫产率的措施。方法：对11 228例住院分娩孕妇的临床资料进行回顾性分析，比较自然分娩率和剖宫产率、剖宫产手术指征的变化。结果：剖宫产率呈逐年波动上升趋势；阴道助产率呈逐年波动下降趋势。结论：应通过改善医疗环境，开展健康教育等措施，提高自然分娩率，控制和降低剖宫产率。

关键词 剖宫产术 剖宫产率 指征 自然分娩

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.124

近十几年来，剖宫产率在全国范围内广泛上升［1］。医学技术发展至今，剖宫产的安全性得到很大提高，但剖宫产引发的母婴合并症及其对母婴健康的近远期不良影响均可影响女性健康和出生人口素质。因此提高自然分娩率、降低剖宫产率是产科工作者及全社会必须重视而且必须尽快解决的问题。本文分析了14年来产妇自然分娩率和剖宫产率、剖宫产手术指征的变化，探讨提高自然分娩率降低剖宫产率的措施。

资料与方法

选择1996年11月～2010年11月住院分娩的所有产妇。每年统计时间是上1年11月16日～下1年11月15日。14年内分娩总数11 228例，其中剖宫产分娩3415例，年平均率34.15%。孕妇年龄14～48岁，孕周32～42+6周。

剖宫产指征主要有：胎儿窘迫：诊断标准参照第7版《妇产科学》、难产、胎位异常、妊娠合并症/并发症、社会因素、瘢痕子宫及其他因素。同时存在2个以上指征时选1个主要指征。

观察指标：对上述病例资料进行年分娩总数、剖宫产率、阴道助产率，各种主要剖宫产指征所占比例的回顾性分析，统计相关的构成比，显示其随时间而发生的变化，进一步分析影响这些变化的因素。

统计学处理：采用SPSS/PC11.0软件对病例回顾资料进行统计描述和检验，计量资料用(X±S)描述，组间比较采用t检验，计数资料用例数、%描述，组间比较采用X2检验。

结 果

14年中剖宫产率变化：11 228例中剖宫产3415例，阴道分娩7813例，14年间剖宫产率呈逐年波动上升趋势，阴道助产(胎吸+产钳+臀位)率呈逐年波动下降趋势；2000年及以前剖宫产率还在一个较低区间，从2001年逐年升高，2010年达到52.17%(P＜0.01)，见表1。

剖宫产指征的构成比变化：1997年剖宫产指征中难产因素和胎位异常居前两位，瘢痕子宫、社会因素居后两位，胎儿窘迫和其他因素居中；2010年难产因素比率明显下降但仍居首位，胎儿窘迫上升为第2位。社会因素从1997年的6.50%上升到2008年的15.4%(P＜0.01)，升高2倍多后又下降至2010年的11.2%；瘢痕子宫也从1997年的3.25%逐渐升高到2008年的10.62%(P＜0.01)，升高近3倍后又下降至2010年的7.79%，并发症/合并症及其他因素比率基本稳定(P＞0.05)，胎位异常比率从1997年的22.76%下降到2010年的17.74%(P＜0.05)。

讨 论

剖宫产率逐年上升，阴道助产率逐年下降。目前在相当一部分人的思想意识中，剖宫产已不再是危急情况下挽救孕妇及胎儿生命的紧急手段，而是一种可以选择的分娩方式，使主动选择剖宫产的孕妇越来越多［2］。造成这种变化的原因是：近年来围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高，手术时间缩短，手术损伤、感染等显著减少，以及抗生素的发展使剖宫产的安全性大大提高，许多困难的分娩及阴道助产手术常被较安全的剖宫产所替代。同时社会经济的发展也使人们追求高质量的生活方式有了可能，加之人口老龄化，计划生育，一对夫妇只生一胎，准婴儿更加珍贵；有些产妇及其家属对剖宫产的认识局限，不愿胎儿冒丝毫风险，使得产科医师和助产师不仅要保证胎婴儿存活，还要保证其今后的体力和智力发育正常，责任重大；有反复流产、死胎产史、婚后多年不孕，经多方面治疗得以妊娠的珍贵儿或试管婴儿不愿意阴道分娩；有些孕妇不能忍受分娩痛苦：自然分娩的时间一般是几小时甚至十几小时，剖宫产手术时间一般仅30分钟左右，待产时间明显缩短，故错误地把剖宫产当捷径选择；与剖宫产手术相比实施自然分娩医患双方都需要投入更多时间和精力，承担的风险更大；管理决策部门对自然分娩缺乏足够的重视和支持，资源配制不足，创新资金缺乏、动力不足，使得自然分娩技术发展落后于剖宫产技术水平，没有被选择的优势；医患之间缺乏相互理解、信赖；逐年增多的医疗纠纷给医师带来困扰，使产科医师对孕妇及家属的要求采取纵容或妥协的态度［3］。本调查结果显示，2010年剖宫产率已达52.17%，如果不加有效控制可能在短时期内达到更高水平。

高剖宫产率不仅仅是个医学问题，更是个社会问题。无医学指征剖宫产率的上升，其主要原因包括社会、文化和心理等复杂因素［3］，所以单靠一个部门是无法做到的，应由国家、社会、政府、医院和产妇及其家属共同努力才能达到提高自然分娩率，降低剖宫产率的目的。①国家要建立健全法律法规体系和公正、高效、低成本的医疗纠纷的解决方式，建立健全赔偿责任的社会化机制，提高单个医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。②需要社会舆论和媒体大力宣传自然分娩，倡导科学、破除迷信、正面引导、避免偏见。剖宫产作为难产的处理手段之一，确实发挥了很大作用，抢救了许多危重孕妇的生命，在一定范围内降低了围生儿的死亡率。然而经阴道分娩是一个自然的生理过程，是人类繁衍的自然法则，经受了千百年来历史的检验，担心在自然分娩过程中胎儿的头颅受产道挤压变形而影响到胎儿的智力是不必要的。③政府加大投入，健全医疗保障制度。事实上，与剖宫产手术相比，实践阴道分娩医患双方都需要投入更多时间和精力，正常的阴道分娩的时间一般是几小时甚至十几小时，剖宫产手术时间一般仅为30分钟左右；与剖宫产手术相比承担的风险更大，就是完全按照产科规范正规处理的情况下，仍有24%～39%的分娩是难产；增加卫生基础资金投入，加大创新资金投入，鼓励阴道分娩的技术创新。由于资金不足等原因，很多关于阴道分娩的技术探索被迫中断。2000年尝试探索促宫颈成熟技术效果显著，使当年剖宫产率14.6%便是一个很好例子。④卫生行政部门要强化职能，制定促进自然分娩质量标准细则，以期达到行政管理、业务指导、质量监控协同一致的管理目标。增强医务人员的责任意识、法律意识和医疗纠纷防范意识，禁止违反医疗原则满足家属择日、择时剖宫产要求。⑤医院要优化实施自然分娩的条件，改善产房设施和设备，改善分娩环境，加强助产师队伍建设，强化培训；通过保险、聘请法律顾问等方式使助产工作者远离医疗纠纷带来的职业风险与工作压力，为助产工作者提供一个良好的工作氛围。⑥助产工作者要努力提高助产技术水平，准确熟练的提供助产服务，提高助产质量。尽早识别分娩的正常与异常给予及时恰当的处理，最大限度地减少对母婴的损伤，避免医疗纠纷和医疗事故；积极探索自然分娩的新技术新方法，开展助产士陪伴分娩、无痛分娩等，减轻产妇痛苦和不适；加强健康生育知识的宣传，疏导产妇畏惧自然分娩的思想，助产工作者在提供助产服务时要全身心地投入，动员产妇以产妇为主体来适应分娩期的生理变化，消除不必要的焦虑和恐惧，满足产妇提出的合理要求，以取得产妇和家属的信任、合作、支持，保证自然分娩的顺利进行，提高自然分娩率。严格掌握剖宫产指征，全面查体和产科检查，无绝对剖宫产指证可阴道试产。试产应和产妇和家属作好沟通，取得同意，严密观察下进行，每一种观察处理都应牢记以保护母儿健康为前提，又不违背医疗护理规范。阴道试产时助产工作者对临产妇和胎儿自始至终保持警惕，根据产程图和胎心监护，一旦出现异常可作为预警信号，查找原因及时作出处理，结合产程进展胎儿情况及产妇有无并发症及合并症等，综合考虑权衡更为合适的分娩方式。和儿科医生配合及时处理新生儿。⑦孕产妇及家属也应尊重自然，消除偏见，尊重科学，认识到分娩是瓜熟蒂落的自然生理过程。怀孕后遵医嘱定期检查，及早筛查和防治并发症合并症，不盲目进补，适量运动，树立自然分娩的信心，不排斥试产。充分试产能明显提高自然分娩率，减低剖宫产率，真正体现剖宫产术是处理高危妊娠、降低高危孕妇和围产儿病死率的重要方法［4］。

参考文献

1 张坚,李萍,谢静燕,等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析［J］.实用妇产科杂志,2007,23(1):60-61.

2 李宏.浅析剖宫产的成因弊端及干预［J］.山西医药杂志,2008,37(6):547.

3 张月芬.我院近5年剖宫产率及剖宫产指征分析［J］.中国全科医生,2010,35:4009.

4 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:983-992.