真菌性角膜溃疡21例治疗体会

资料与方法

2002年5月～2007年9月涂片检查发现真菌菌丝而确诊真菌性角膜溃疡(FK)患者21例2l眼，均为较早期轻症患者。I级8例，Ⅱ级13例；男16例，女5例；年龄20～70岁，平均47.28岁，均为单眼发病。植物、沙土引起的角膜外伤17例，戴角膜接触镜1例，长时间使用抗生素、激素1例，原因不明2例。农民18例，城镇居民2例，学生1例。确诊前发病时间8～40天，均有应用抗生素或激素史。

诊断标准　①角膜溃疡表面灰白干燥隆起(菌丝苔被)；②溃疡边缘可见树根样浸润(伪足)或孤立的结节样浸润(卫星灶)；③病灶周围灰白环行浸润(免疫环)；④角膜浅层组织坏死轻度低陷而形成的浅沟(分界沟)：⑤角膜后灰白斑块状沉着物(内皮斑)；⑥前房积脓。角膜病灶①～⑥特征中3项以上并行，角膜溃疡进行缘刮片1～3次，涂片发现真菌菌丝或孢子者确诊为真菌性角膜溃疡。

角膜病变分级标准 I级：病程较短(

疗效判断标准　①显效：用药后角膜炎症病灶愈合，前房积脓吸收，荧光素染色(-)。②有效：角膜炎症病灶缩小，前房积脓消失或大部消失。③无效：用药后病灶无变化或扩大，前房积脓无效或有合并症发生。

检查方法　首诊病人均在用0.5％爱尔凯因点患眼3次，每次间隔5分钟后，开睑器开大眼睑，于裂隙灯下用消毒针头侧刃刮取病灶边缘菌丝苔被，均匀涂于已消毒的载玻片上，干燥后甲醇固定，行Giemsa染色，0.5小时后显微镜下细胞学检查，观察寻找真菌菌丝和真菌孢子。注意避免过多损伤瞳孔区角膜，切忌在溃疡深处取标本。

治疗方法　涂片发现真菌菌丝或孢子者，确诊为FK，即用0.5％爱尔凯因点眼3次，先刮除角膜溃疡面上的坏死组织，生理盐水冲洗创面，然后用无菌棉签吸干角膜表面上的液体，用自制的无菌小尖棉签沽2％碘酒烧灼病灶约1分钟，随即生理盐水再次冲洗溃疡创面及结膜囊。如患者肝功正常，给予结膜下注射0.2％氟康唑0.5 ml(1次/日)，然后嘱滴用0.5％氟康唑1次/15分钟，0.25％二性霉索B滴眼液滴眼，1次/2小时。若涂片发现合并有细菌感染，可交替滴用左氧氟沙星或妥布霉索眼水、眼膏。并口服斯皮仁诺0.2 mg，硫酸软骨素眼液滴眼，1次/日，复方托品酰胺滴眼，2次/日。双氟芬酸钠眼水滴眼，1次/2小时。严重病人也可用0.2％氟康唑100 m1静滴，1次/日。对于病程较长者，亦可采集其自血，分离出血清滴眼，1次/4小时。根据病情好转情况调整用药，按静滴、口服、结膜下注射顺序逐渐停用，眼水逐渐减少滴用次数。

用药原则：能用滴眼控制病情就不作结膜下注射，能局部用药解决问题就不全身用药，能口服药控制就不作静脉输液。碘烧只在早期酌情使用1～3次，恢复期不用。

疗效判定标准　①痊愈：溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失；②无效：溃疡无变化，前房积脓加重，继发青光眼、角膜穿孔或眼内炎。

结果

本组21例中，痊愈19例，治疗时间2～7周。19例均遗留不同程度的斑翳或白斑，无1例无效，这可能与病人的病情较轻有关系。其中有2例因焦急，治疗4～5周时自行去上级医院治疗，结果不详。

讨论

由于缺乏对真菌性角膜溃疡的认识，许多患者在发病初期被误认为其他感染的角膜溃疡，而大量使用抗生素和激素治疗，造成正常眼表环境的破坏，形成正常眼表菌群失调，使真菌有机会大量繁殖。不当使用激素会抑制组织的炎症反应，在治疗过成中不但无效反而促使病情恶化。配戴隐形眼镜也是常见诱发因素。

真菌性角膜溃疡属于深部真菌病。角膜被真菌感染后，真菌在角膜组织繁殖；在霉菌毒素、蛋白溶解酶以及真菌可溶性抗原等作用下产生严重的炎症反应，组织坏死，形成溃疡，常伴有前房积脓和葡萄炎。在短时间内对视力造成严重伤害，甚至丧失眼球，是严重的盲眼病。

真菌性角膜溃疡多发生于青壮年，农民约70％，由于就医条件差，往往延误治疗时机而被迫摘除眼球。

0.5％的氟康唑向角膜组织中渗透是一个快速的吸收过程，但角膜上皮是其主要屏障。因此，只有祛除疏水角膜上皮层，将药物直接作用于亲水的角膜基质层，才能获取较高的药物浓度。相应的房水药物浓度也随着角膜上皮的祛除而增加。为了保证药物与溃疡面持续接触，维持房水中有效抗生素浓度，需0.5小时点眼1次。

治疗　①清创：清创取得镜检标本。除去坏死组织，利于药物渗入。清楚部分病原，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用。②碘烧；碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，并与蛋白的氨基结合而使其变性失活；同时破坏酶蛋白，有强大杀菌作用。③联合应用抗真菌药物，快速控制真菌感染。氟康唑水溶好，结下注射或清创后应用能大大提高眼前段药物浓度。斯皮仁诺口服，生物利用度高。在富含蛋白的组织中浓度成倍增高，比较集中分布于易受真菌感染的部位，对角膜深层炎症能达治疗作用，夜间服用能弥补氟康唑的用药不足。