直视下输卵管吻合68例临床分析

摘要：随着计划生育绝育手术广泛开展，开展输卵管复通手术是计划生育形势的需要，如何提高输卵管结扎术后复通的成功率是计划生育技术服务的一项重要内容。我中心2007年2月～2013年2月收治输卵管结扎术后要求吻合输卵管68例，采用直视下使用精细的手术器械行输卵管吻合，技术操作相对简单易掌握，吻合效果好，术后复通率高。

关键词：直视下；精细；手术器械；输卵管；吻合

1资料与方法

1.1 一般资料 68例均为我县各乡镇因绝育术后子女意外死亡要求吻合的已婚育龄妇女，年龄24～44岁，平均年龄32岁，绝育时间距吻合时间8个月～18年，平均8.5年。术前B超检查发现子宫肌壁间肌瘤1例（25cm×28cm），一侧卵巢囊肿1例（（26cm×32cm）。术中探查：子宫与腹壁粘连1例，盆腔、子宫附件无异常62例，双侧附件与子宫粘连3例，一侧输卵管与卵巢粘连2例；原结扎术式抽芯近端包埋59例，压挫9例，结扎部位于峡部118根，间质部2根，壶腹部15根，伞部1根。

1.2手术前提条件及相关检查 本人月经正常，持相关部门审核批准的吻合术通知单；手术时间选择月经干净3～7d内；常规体格检查，妇科检查及B超检查，排除生殖器炎症及恶性肿瘤；检验室相关检查。经相关检查无手术禁忌症，术前常规予抗生素防感染治疗2～3d。施术前向受术者及家属交代吻合术的成功率及各种可能发生的并发症。

1.3方法 术前完善相关检查，排除手术禁忌症，持硬麻醉下常规腹部横行或纵行切口约5～6cm逐层进入腹腔，探查盆腔、子宫与附件有无粘连，卵巢是否正常，检查结扎部位，发现有粘连先行粘连分解。托起子宫附件于腹壁切口处，盐水垫掩盖肠管，暴露出一侧输卵管结扎部位，两把组织钳固定，于输卵管结扎瘢痕浆膜内注入生理盐水，使浆膜充分胀，纵行切开浆膜，钝性分离浆膜，暴露出输卵管结扎两盲端，剪去盲端，暴露出两端管芯，用硬膜外导管从伞部逆行插入至子宫角，固定，向导管内注入生理盐水，了解输卵管与子宫是否相通，特别是确认子宫角无阻塞，将两端管芯靠拢，用0/5无损伤缝合线分别于3.6.9.12点处端端间断缝合肌层一针，0/5无损伤缝合线连续缝合浆膜，再次向作临时支架的导管内注入生理盐水，注意有无阻力，观察吻合口处有无液体漏出，若有液体漏出，在漏液处加缝1～2针。术中不断用生理盐水冲洗手术野，保持手术野清晰，输卵管湿润。吻合完毕，退出导管。同法吻合对侧输卵管。检查无活动性出血，冲洗腹腔，常规逐层关闭腹腔，腹腔内置入低分子右旋糖酐200ml+庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u防止腹腔粘连。

1.4术后处理 术后予抗生素静脉输液7d抗感染治疗，并鼓励尽早下床活动，防止腹腔粘连、促胃肠功能恢复。术后第4d、第7d各行输卵管通液一次，通液用药庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u+生理盐水20ml。出院时交代出院后注意事项，嘱咐一月内禁同房、盆浴，避孕3月，术后1月返院行通液一次。

2结果

2.1术后输卵管通畅情况 68例术后均行输卵管通液2～3次，65例输卵管通畅，其中结扎术式为抽芯近端包埋58例，压挫7例，复通率95.6%，2例输卵管通而不畅，1例通液不畅（原结扎术式为压挫结扎，瘢痕较大）。

2.2年龄与复孕的关系 本组68例吻合后复孕61例，年龄24～29岁26例，复孕26例，复孕率100%，年龄29～34岁25例，复孕23例，复孕率92%，年龄34～39岁9例，复孕7例，复孕率77%，年龄39～44岁8例，复孕5例，复孕率62.5%。

2.3术后复孕情况 6年来对68例吻合对象进行追踪随访，共复孕61例，总复孕率89.7%，抽芯近端包埋结扎59例，吻合后复孕55例，复孕率93.2%，压挫结扎9例，吻合后复孕6例，复孕率66.7%，余7例至今未孕，其中1例原结扎于间质部，1例结扎于伞部，3例结扎于壶腹部，2例结扎于峡部。

3讨论

显微外科技术的应用明显提高了输卵管吻合术的再通成功率，但由于其设备条件要求较高，技术操作相对复杂，基层单位难以普及。采用直视下使用精细的手术器械行输卵管吻合术，吻合成功率97%，复通率95.6%，复孕率89.7%。输卵管吻合术解决了绝育术的后顾之忧，从而有利于计划生育工作的顺利开展。下列因素直接影响到吻合手术的成功与否：①年龄越小，手术成功率越高。本组68例吻合后复孕61例，分年龄段统计，年龄越大，吻合成功率越低。收治吻合对象时，年龄较大的，详细询问病史，月经情况，必要时监测排卵，确认排卵再行吻合。②结扎方式与部位是手术成功与否的关键。68例术后均行输卵管通液，65例输卵管通畅，追踪随访复孕61例，抽芯近端包埋结扎术式吻合后复孕率明显高于压挫结扎术式，7例未孕者与结扎部位有直接关系，峡部管壁较厚，管径大小相等，吻合一致，成功率高，壶腹部管壁较大，管径不一致，难以对位，过多刺激或破坏该处组织，都直接影响到输卵管的拾卵功能。因此，若要选择输卵管结扎术后的可逆性，选择输卵管峡部抽芯近端包埋法结扎是值得推广的。③手术操作过程对吻合复通也起决定性作用。施术时要保存输卵管血液供给，确认近端是否通畅，吻合时防止输卵管扭曲，避免穿透浆膜层，尽量保留输卵管的长度，避免对输卵管的过度刺激，有粘连者细心分离粘连后再吻合，管径不一致吻合时针距要恰当。④术后注意事项对输卵管的复通也很重要。关于吻合后输卵管通液时间，有的认为通液时间过早，容易引起局部感染，输卵管粘膜损伤，甚至吻合口破裂，有的认为通液过晚，恐吻合处粘连。本组68例吻合后根据月经情况，分别于术后3～5d内用庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a-糜蛋白酶4000u+生理盐水20ml通液1～2次，未出现任何不适。笔者认为，选择术后3～5d通液，既清除了输卵管宫腔内积聚的千维素及小血块，又防止输卵管吻合处粘连。因此，对于输卵管吻合后通而不畅者可酌情予以多次通液。术后过早盆浴及同房容易引起局部逆行感染，导致吻合后输卵管粘连，过早受孕易致输卵管妊娠的发生。因此，交代出院后注意事项也极其重要。

综上所述，采用直视下使用精细的手术器械进行输卵管结扎术后吻合，技术操作相对简单易掌握，吻合效果好，术后复通率高，解决了输卵管结扎术后妇女的后顾之忧，为计划生育工作的顺利开展提供了有力的技术保障，值得推广应用。