Picc在白血病患儿中的应用

摘要：目的：探讨picc在白血病化疗中的应用及效果。方法：对58例白血病患儿采用单腔导管，从上肢的浅静脉穿刺至于上腔静脉进行化疗。结果：置管成功率94.82%（55/58）；52例导管末端位于上腔静脉（89.66%），3例插入右心房（（5.17%），3例异位于颈内静脉，经调试后导管末端均位于上腔静脉内；留置时间28～365天，平均180天。其中58例患儿中45例按计划撤管，无感染及出血，伤口愈合好；发生机械性静脉炎2例，导管接口处破裂5例，导管堵塞3例，经处理后均能正常使用；院外感染2例，导管员外脱出1例；治疗间歇期均带管回家，置管期间均无血栓性静脉炎发生。结论：PICC作为一种方便、安全、高效的置管技术，适用于需要长期化疗的白血病患儿，为患儿提供了一条安全、长久的静脉通道，有效地降低了化疗药物对白血病患儿血管的不良反应。保证了化疗的顺利进行，提高了患儿的生活质量及护士的工作效率，充分体现了PICC的优势。

关键词：PICC 白血病 应用效果

PICC是将外周中心静脉导管由肘窝静脉沿血管送入上腔静脉的一种方法。反复多次静脉化疗是治疗白血病的主要方法之一。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以避免患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以保护上肢血管网，避免了化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，避免了反复穿刺引起的机械性静脉炎，化疗药物外渗引起的化学性静脉炎与组织坏死。有效地保证了化疗周期的顺利完成。外周置入式中心静脉导管是由外周静脉穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC在直观下进行操作，程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不易滑脱，不限制患者臀部活动，操作在床旁即可进行。

对象与研究方法：研究对象：我科的58例白血病患儿。研究方法：PICC置管术。穿刺前先在体表测量导管应插入的长度，术侧上肢与躯干成90°角，穿刺点沿静脉走行至右侧胸骨旁线与第二肋间交点的长度即茶馆长度。穿刺时严格无菌操作，带口罩和无菌手套，常规碘酒、酒精消毒，铺孔巾，修剪导管所需的长度，从选择的浅静脉进针，见回血后松止血带，撤出针芯，用镊子轻轻将硅胶管沿穿刺针头向前推进，进到一半时撤外鞘导管，推进至所需的长度，撤出导丝，同时缓慢推注稀释盐水肝素液封管。局部消毒后外涂皮肤保护剂，用透明敷贴小纱布固定，并压迫穿刺部位止血。胸部正位X线摄片确定中心静脉导管的位置正确后，接通输液装置进行化疗，并注明穿刺日期、时间、部位。

结果

1、58例患儿中1次置管成功54例，两次置管成功3例。有4例并发症发生，发生率6.8%。主要并发症有机械性静脉炎1例、导管相关性感染1例，堵管2例，均采取相应护理措施顺利完成化疗。

2、导管留置时间：最短28d，最长365d，中途无重复穿刺。

应用：1、更换敷料及肝素帽

置管24h内我科采用无菌纱布覆盖、包扎、固定，并随时评估穿刺点是否有出血点、敷料是否潮湿。必要时用冰袋冰敷穿刺点，抬高肢体并制动24h。置管24h后更换敷料，如无渗血、血肿改用无菌透明贴膜。更换敷料或贴膜时，先从下往上撕揭敷料或贴膜，从穿刺点开始向外消毒周围皮肤，先用75%酒精消毒3遍，再用0.5%碘伏消毒3遍，待干后再贴无菌透明贴膜。导管固定要牢固，以免活动后导管脱出。贴膜常规每周更换1～2次，肝素帽每周更换1次，更换肝素帽时保持导管低于患儿心脏水平。

2、封管

患儿输液完毕后，用10ml肝素生理盐水脉冲冲管后正压封管，化疗间歇期未输液的患儿，每周用10ml肝素生理盐水脉冲冲洗后正压封管1次即可。

讨论

1、白血病患儿化疗期间，静脉用药多且多半具有高刺激性，外周静脉穿刺置管，因静脉纤细，穿刺时易发生机械性静脉炎及药物外渗，引起局部组织坏死，且保留时间较短。PICC是直接将导管尖端置于上腔静脉，避免药物对外周血管的损伤，且保留时间长，易于固定，减少了因反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦，提高了患儿的生存质量。本文有58例患儿采用PICC置入，有4例并发症发生，发生率仅6.8%，但术后均采取相应护理措施顺利完成化疗，无1例因药物外渗引起的脉管炎或组织坏死，说明PICC置入能有效减轻白血病患儿化疗药物对外周血管的损伤，减少了因反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦，减轻了护理工作量，值得临床应用。

2、置管成功率高，留置时间长。年龄较小的白血病患儿对疾病的敏感性较差，且无自我保护意识，贪玩好动。PICC管穿刺点再外周血管表浅直观，穿刺易定位，置管成功率高。在本组58例白血病患儿中一次置管成功率为93.2%。PICC置管操作时导管末端定位准确率也较高。58例患儿置管后经X线检查，54例导管末端位于上腔静脉内，另外1例插入右心房，可能与插管前测量的插管长度误差有关，另外1例异位于颈内静脉，拔退导管5～6cm后，细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。另外，PICC插管易固定，不易脱落，活动不受影响，置管时间长。本组无因小儿哭闹躁动不安导致导管脱落，有1例导管接头处破裂可能与用药治疗时接头处反复刺入有关。Kathleen等报道PICC的留置时间可接近2a。本组58例置管时间最长265d，我们在严格护理规程和不断改进护理措施的情况下，仍可进一步延长置管时间。

3、并发症少。PICC是一种操作方便、安全可靠的深静脉置管术。传统的中心静脉置管操作时易导致气胸、血胸、神经和胸导管损伤等严重并发症的发生，不及时处理，可能威胁生命。PICC是一种极柔软的高弹亲水性硅胶导管，置管过程中对血管壁和周围组织损伤极小。本组58例均由经专门培训的护士操作完成，置管时无1例发生在其他中心静脉置管术中可能发生的如气胸、血气胸之类的合并症。血管内留置导管期间最容易发生的合并症是静脉炎的发生于PICC管的选择是否合适、PICC管尖端的放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、患儿本人的凝血状态及体质有关。针对以上情况，我们对58例留置PICC管的患儿采用正确的操作和护理，有效降低了有效性静脉炎的发生率。

4、PICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用。治疗小儿白血病的主要给药途径是静脉化疗、化疗药物因其化学性、酸碱性及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使药液外渗，易造成血管皮肤损伤及引起剧烈疼痛等。反复多次的静脉穿刺及化疗药物的毒性作用的损伤，给再次穿刺及一次穿刺成功带来了困难。尤其是年龄较小的患儿，由于难以找到可供穿刺的血管，对中心静脉置管的要求更高。采用PICC置管术后，化疗药物通过PICC管道注入血液后被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对周围血管的损伤。本组58例在静脉化疗中，无1例发生药物渗漏及血管皮肤损伤。

参考文献：

1、王春妹，护理操作对PICC置管后并发症的影响[j].护理研究，2010，，1，6；1099.

2、庄艳云，谌朝晖，邱{仙.白血病患者PICC应用的对照研究和护理[j].护理实践与研究，2010，7；5-7

3、闻锦琼，周永红.PICC.置管术在白血病患儿中的应用及护理.[j].护理实践与研究，2009，6，8

4、陈玉平，杨艳娥，李小云.儿童白血病护理现状[j].实用护理杂志，1999，15（3），15

5、谭海梅，伍美娟，肿瘤病人行PICC置管的临床观察与护理研究[j].实用护理杂志，1999，15（11）；37

6、KATHLEEND，CHRISTINEL..Experience with PICC at a university medical center[j].j Intraven Nurs，1997，20

7、MAZZOL A J R，SCHOTTBAERD，ADDYL，Clinical factors as-sociated with the develop ment of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[j].j Intraven Nurs，1999，22（1）；36

8、秦丽霞；辛翠娟；白丽敏.白血病患儿的人文化护理体会. 吉林医学 2008年第04期

9、冯燕英；樊艳华；林凤英；；针对性护理对血液病化疗患者应用PICC置管后并发症发生的影响[J]；护理实践与研究；2010年12期

10、李瑾；王育红；；128例PICC置管术的护理体会[J]；全科护理；2012年36期

11、王春妹；护理操作对PICC置管后并发症的影响[J]；护理研究；2004年12期

12、东文霞，乔爱珍，李新华；PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J]；中华护理杂志；2003年01期