三线减张法手术应用于鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的临床意义

【摘 要】目的：探讨三线减张法手术应用于鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的临床意义。方法：回顾分析本科对56例鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的患者在外伤后2天至10天内（最长不超过14天）行同期三线减张法鼻中隔矫正术和鼻骨骨折复位术的临床资料。结果：对56例患者进行观察，术后鼻腔无粘连，鼻梁无塌陷现象，鼻腔通气良好，外形明显改善，达到治愈的标准。结论：外伤性鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲时，伤后早期即可选择同时进行手术，而三线减张法鼻中隔矫正术相对传统鼻中隔术式具有更加显著地临床意义，其优点不仅手术时便于操作，术后避免鼻腔粘连，且外形得到明显改善，鼻腔通气良好，避免出现鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔等现象。

【关键词】三线减张法；鼻骨骨折；鼻中隔偏曲；同期手术

【中图分类号】R76 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0546-01

外鼻突出于面部，易受车祸、外力的损伤，而造成鼻骨骨折，同时可伴有鼻中隔偏曲或骨折（包括外伤前存在的鼻中隔偏曲），治疗不当可导致外鼻畸形，鼻中隔偏曲及鼻功能障碍等并发症。故正确诊断，适时进行鼻骨骨折复位术和鼻中隔手术等治疗十分重要。近年来我科进行的鼻骨骨折复位同期三线减张法鼻中隔成形术矫正鼻中隔56例，经术后长期随访，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例，男30例，女26例，年龄17-55岁。骨折原因：拳击伤15例，硬器击伤12例，车祸撞伤14例，摔伤15例。伤后皆出现单侧或双侧鼻出血或鼻塞。单侧骨折31，双侧骨折25，均伴有严重的鼻中隔偏曲（包括伤前存在的鼻中隔偏曲）。术前均行鼻骨轴位CT扫描，原有鼻中隔偏曲合并鼻部骨折25例，余31例鼻部骨折及鼻中隔骨折合并鼻中隔偏曲。

1.2 治疗方法 患者入院后明确相关检查，术前鼻骨CT明确鼻中隔为先天性偏曲或骨折。对本组56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者同期行鼻骨骨折复位术和三线减张法鼻中隔成形术。鼻部软组织肿胀不严重，于伤后2-5天手术，否则于10天内（肿胀特别明显或者合并其他外伤者可推迟至14天内）待鼻部软组织肿胀基本消退后手术。手术于局麻下进行，患者半卧位，常规消毒铺巾，双侧鼻腔收敛表麻，鼻中隔切口周围浸润麻醉，患侧筛前神经阻滞麻醉。待麻醉满意后，对于原有鼻中隔偏曲合并鼻部骨折的病人，先在鼻内窥镜下行三线减张法鼻中隔成形术，切除“三线”（鼻中隔软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm；鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨，条咬除偏曲的犁骨、上颌骨腭突和腭突鼻嵴以及基底部水平软骨条）；筛骨垂直板偏曲严重的患者予局部骨折。方形软骨偏曲给予行凹面划痕，必要时软骨梭形切除以松解。后予以鼻骨整复术。对于鼻骨骨折及鼻中隔骨折合并鼻中隔偏曲的病人行鼻骨复位后仍不能满意矫正的鼻中隔偏曲也同时行三线减张法鼻中隔成形术，同时清除血肿和碎骨片，彻底止血，再行复位，术中尽量保留鼻中隔软骨及筛骨垂直板上半部分。

2 结果：

疗效评定标准。治愈：患者自觉外鼻形态与伤前-致，鼻腔通气良好；好转：患者自觉外鼻形态未恢复到伤前，鼻腔通气良好，或觉外鼻形态与伤前相仿，但鼻腔通气欠佳；未愈：患者自觉外鼻形态未恢复，鼻腔通气不良。按此标准，随访半年，56例均达到治愈标准。

3 讨论：

外伤引起的鼻中隔偏曲常较重且不规则，故鼻部外伤性骨折合并鼻中隔偏曲的病人常有严重的鼻塞和外鼻畸形，如果只注重鼻骨骨折的复位，而忽略鼻中隔的矫正，则鼻中隔偏曲引起的如鼻塞、头痛等相关症状于术后仍然存在，往往需要二次手术矫正鼻中隔，这就给患者带来二次手术造成的痛苦和经济压力；且伤后之鼻中隔粘膜疤痕形成、粘连严重，也给二次手术带来了一定的难度，从而增加了相关并发症的发生几率。所以，在临床工作中，如有发现鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲或骨折，鼻骨骨折复位术与鼻中隔矫正术两者同期进行有助于解决上述等问题，同期手术可同时解决鼻畸形及鼻塞问题，又可使患者免受二期鼻中隔矫正的痛苦及二次住院带来的经济压力。与既往单纯鼻骨骨折复位后择期行鼻中隔矫正手术相比，同期手术操作可同时进行，省时省力，损伤与二次手术相比相对较轻，术后恢复快。

既往认为鼻中隔对鼻骨有支架、支撑作用，早期手术可能造成鼻梁塌陷的并发症，我们认为可能是术者取出过多偏曲的中隔软骨及骨质所致。而解决这一问题的关键是在鼻中隔矫正术中只切除偏曲的部分，切除软骨及骨质越少，保留的骨性支架越多，术后出现鼻梁塌陷的可能性越小。同时，在鼻部外伤后鼻中隔粘膜因为肿胀，此时手术比较容易损伤粘膜，术中如软骨或骨质去除过多容易导致鼻中隔穿孔。而三线减张法鼻中隔成形术作为一种新的手术方式的出现，确切地解决了以上所述的一系列问题，三线减张法矫正鼻中隔，符合鼻中隔偏曲的生物力学规律，保留了鼻中隔的大部分硬质支架，具有创伤小，严重并发症少等优点，更符合功能性、微创手术的原则，确立了鼻中隔手术的新理念。该术式通过解除产生三个张力核心区域的方法，将发生变异的应力关系修正恢复正常；再由新的应力关系来重新塑形鼻中隔支架，以期在矫正鼻中隔偏曲的同时，减少手术并发疾病。其特征是：保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架，只切除三条张力线区域部分少许软骨及骨质，解除导致鼻中隔偏曲的应力。并同时具有以下临床意义1.保持鼻中隔的厚度和硬度，防止呼吸时鼻中隔产生煽动；2.有助于预防鼻锥和鼻尖的塌陷；3.减少鼻中隔穿孔的发生；4.拓宽手术适应症的年龄范围。

三线减张法鼻中隔成形术通过各种方法矫正偏曲的软骨和骨质，而不是简单切除；通过释放鼻中隔三个区域的张力，既保留了鼻中隔的基本支架，又保证了鼻中隔维持正中的基本形态。传统鼻中隔手术完全切除软骨和部分骨质后鼻腔恢复较快，而如果保留软骨或术中施行骨折移位之后会出现蓄骨愈合，同时也因为外伤后，黏膜肿胀时间可能延长，所以要重视术后随访质量，避免鼻腔粘连和狭窄，并合理用药。

本组56例鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲病例中，同期鼻骨骨折复位术和三线减张法鼻中隔成形术后疗效满意，临床意义显著，它的手术理念完全符合该病例的治疗目的（避免术后鼻骨塌陷和鼻中隔穿孔），故在我们临床上治疗该病例时应积极推广。

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