运用皮肤软组织扩张术治疗瘢痕

【摘要】目的:总结皮肤软组织扩张术治疗各部位较大瘢痕的临床经验。方法:通过对25例应用皮肤软组织扩张术治疗瘢痕病例的分析,依据瘢痕具体情况设计埋置适当大小、形状的扩张器及埋置方式,Ⅱ期行皮瓣转移修复缺损区。结果:所有患者的瘢痕全部修复,随访6个月至2年,疗效满意。结论:应用皮肤软组织扩张术治疗全身各处瘢痕,效果肯定,简便易行。通过总结临床经验,有助于提高皮肤软组织扩张术的临床应用效果。

【关键词】皮肤软组织扩张术;瘢痕;皮瓣

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.004文章编号:1006-1959(2010)-09-2300-02

Application of skin soft-tissue expansion for scarCHEN Xin-lin,YANG Sheng-li,MA LiPlastic Surgery Clinic of Yi Jia Mei In Si Chuan Xi Chang,615000,China

【Abstract】Objective:Tointrduce clinical experience of applying skin soft tissue expansion.Methods:Since 2001,skin soft tissue expansion has been used to repair scars formde from many diseases in 25 patients.We decided the size,shape of the expander and the way of implantation according to the intraoperative scars and skin flaps were transferred to repair the defect.Results:All cases were follwed up about 6~24 months,and the results were satisfactory.Conclusion:The soft tissue expansion is effective for repairing scars.

【Key words】Skin Soft tissue expansion;Scar;Flap

对瘢痕的手术治疗有多种方法。较小的瘢痕可以用直接切除缝合、“Z”成型术、“W”成型术、分次切除术等。较大的瘢痕可以用局部皮瓣转移术,游离植皮术来解决。用局部皮瓣转移术治疗较大的瘢痕效果良好,但是受到供区皮肤供应量的限制,临床运用受限。运用皮肤软组织扩张术治疗瘢痕是一项较易于普及和推广的整形外科技术,治疗效果好,适应面广。笔者自2001年1月至2009年12月,应用皮肤软组织扩张术治疗体表瘢痕患者25例,取得了良好的效果,现报道如下:

1.临床资料

本组共25例患者,扩张器36个,男性10例,女性15例,年龄12~46岁。其中头面部瘢痕患者12例,四肢部瘢痕患者7例,颈胸腹部瘢痕患者6例,扩张器容量为100~700ml,扩张时间为2~3个月。

2.方法

根据患者瘢痕的部位采用局部麻醉、区域阻滞麻醉或硬膜外麻醉。手术分两期进行,Ⅰ期行扩张器置入,22例采用注水壶内植,3例采用注水壶外植,待切口愈合后开始注入生理盐水,注水持续1～3月,注水终止2周后行Ⅱ期扩张器取出,瘢痕切除皮瓣转移术。

3.结果

本组25例患者中,1例患者于术后42天出现扩张器渗漏,即刻行扩张器取出,皮瓣转移修复瘢痕;1例采用注水壶外植患者在注水2周时局部感染,即取出扩张器,局部引流,控制感染,愈合3个月后重新行皮肤扩张术。其他23例患者治疗过程顺利,无不良反应发生,25例患者随访6个月至2年,对修复后的形态较满意。

4.讨论

4.1扩张器的置入:根据瘢痕的面积、形状和部位确定扩张器的大小、形状和置入部位。应选择与瘢痕形状相似的扩张器,扩张器大小的选择,一般按瘢痕的大小、部位来确定,在临床上,笔者选择扩张器一般为大于缺损面积的10%~20%,置入扩张器时切口线一般设计在正常组织与修复部位边缘,皮肤的切口应尽量小。二期手术切口线尽量设计在面颈部的隐蔽部位,并将皮瓣设计在扩张后易于推进和转移处。扩张后皮瓣的面积不能太小,不应有张力,但也不能过于松弛,应以皮瓣缝合无张力为度[1]。埋置扩张器时应使扩张皮瓣的长轴方向与缺损区的长轴一致,以利于Ⅱ期修复时皮瓣的推进或减小皮瓣的旋转角度,并能保障扩张皮瓣的血供。

埋置扩张器时要掌握好剥离腔隙的层次及范围,应在同一组织层次进行剥离,形成一个大小合适的腔隙,腔隙比扩张器基底面积略大。扩张器埋植的层次,头部在帽状健膜下;面部在表情肌浅层;颈部在颈阔肌深层;躯干、四肢在深筋膜下[2]。若剥离不充分,致使扩张器折叠,扩张过程中易引起局部皮瓣张力过大变薄,导致扩张器外露和因血供障碍导致皮瓣坏死等并发症[3]。根据瘢痕的大小、部位可以选择一个或者多个扩张器。扩张器注射壶的置入也是一个值得注意的问题,笔者认为应根据具体情况而定,外置注射壶具有操作方便可靠的优点,减少了刺破皮肤的痛苦及小儿的恐惧感,使患儿更易配合。但在注水及换药等操作时须严格无菌操作,防止局部感染。内植注射壶感染发生率低,但操作时疼痛是其缺点。

4.2扩张期:扩张器置入后,宜待切口完全愈合后行注水扩张。扩张时间(宜足够长)一般在2个月以上,注水间隔为3~4天/次,每次注水量约为总量的10%,遵循由少到多、循序渐进的原则,具体以注水后皮瓣血运良好,患者能耐受为宜。注水后如发现皮瓣苍白,15min未能恢复或者疼痛难忍,则应抽出所注入的生理盐水,以保证皮瓣的血运供应及减轻患者的痛苦。不同部位修复1cm2缺损所需的注水量,头部为3.5~4.0ml;面部为6~8ml;颈部为8~13ml;躯干、四肢为4~6ml[1]。扩张终止后2周行皮瓣转移修复术,以减少术后皮瓣的回缩率。

4.3取出扩张器和转移皮瓣:取出扩张器时应注意切口的大小和部位,尽量使切口较小,切口的位置以不影响皮瓣的转移为宜。尽量减少辅助切口,尤其是在面部。首先用直接滑行推进皮瓣,在可能的情况下应将切口线置于耳前、发际区、鼻唇沟、颌下等隐蔽部位。需要行旋转皮瓣时,蒂部应选择在与缺损接近,易转移,不易形成“猫耳”的部位。一般情况下,长宽比例在1.5:1范围内比较安全,若包含有知名血管,长宽比例可大于1.5:1。对于纤维囊的处理,许多学者通过对纤维囊壁组织形态学的研究认为,囊壁内有大量胶原纤维和肌纤维细胞,有较强的收缩性,会使扩张组织回缩,主张切除或松解囊壁,以减少皮瓣挛缩[4,5]。笔者认为,去除纤维囊壁可以明显提高皮瓣修复皮肤缺损面积,对皮瓣循环无影响。

皮肤软组织扩张术治疗瘢痕获得了较好的临床效果,但还有很多问题值得注意,如纤维囊的回缩与扩张时间的关系,术后皮瓣回缩的问题等等,有待进一步深入研究。

参考文献

[1]鲁开化,马显杰.进一步提高皮肤扩张术的修复质量[J].实用美容整形外科杂志,2001,12(1):281.

[2]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.皮瓣重复扩张的临床应用[J].第四军医大学学报,1999,20(11):1003.

[3]马显杰,鲁开化,贺竹宁,等.扩张器外露原因分析及预防措施[J].中华整形烧伤外科杂志,1998,14(1):67.

[4]程宇新,陈一飞.皮肤软组织扩张术临床应用研究进展[J].中华整形烧伤外科杂志,1994,10(1):40.

[5]李江,鲁开化,艾玉峰,等.皮肤持续扩张后软组织的形态学改变[J].第四军医大学学报,1999,20(11):975.