宫腔镜与腹腔镜联合治疗输卵管性不孕术后妊娠分析

摘 要 目的：探讨应用宫腔镜和腹腔镜联合治疗女性输卵管性不孕的临床价值。方法：回顾性分析160例输卵管性不孕患者行宫腹腔镜联合治疗后的临床资料和术后12～24个月随访资料，分析术后妊娠结局及相关因素。结果：术后总妊娠率为36.3%（58/160），其中3例流产；正常宫内妊娠30%（48/160），已足月分娩46例，早产2例，7例异位妊娠，异位妊娠发生率为4.4%（7/160）。术前输卵管病变程度是影响手术预后的主要因素。结论：宫腔镜与腹腔镜联合是治疗轻到中度输卵管粘连与堵塞的有效方法，能恢复输卵管正常的解剖关系，提高受孕率。

关键词 宫腔镜与腹腔镜 输卵管性不孕 妊娠率

AbstractObjective:Evaluate clinical value of laparoscopy combined with hysteroscopy for the treatment of women with tubal infertility.Methods:In a retrospective analysis of 160 patients with tubal infertility,we collect the clinical data and the follow-up data after 12～24 months,then analyze the Outcome of pregnancy after surgery and the related factors.Results:The pregnancy rate after surgery was 36.3%（58/160）.3 cases were abortion,normal intrauterine pregnancy rate was 30%（48/160）,46 cases were term delivery,2 cases were premature delivery,7 cases were ectopic pregnancy,ectopic pregnancy rate was 4.4%（7/160）.The degree of tubal lesion before surgery is the main factor affecting the Surgical outcomes.Conclusion:The treatment of laparoscopy combined with hysteroscopy is the effective way for mild and moderate cases with tubal adhesion and tubal blockage.It can restore normal anatomy of the fallopian tubes.It also can increase the pregnancy rate.

Key Wordslaparoscopy combined with hysteroscopy;tubal infertility;pregnancy outcome女性不孕的因素复杂，输卵管性不孕为其主要原因，且近年来有增加的趋势［1］。现回顾性分析2006年1月～2008年3月160例盆腔粘连、输卵管梗阻、积水的不孕患者行宫腔镜和腹腔镜联合下输卵管插管通液及电视腹腔镜下输卵管粘连分离、成型及造口术后的妊娠情况，探讨手术价值及影响手术疗效的相关因素。

资料与方法

一般资料：2006年1月～2008年3月收治因输卵管性不孕行宫腹腔镜联合诊治患者160例，术前子宫输卵管造影提示输卵管周围粘连、输卵管梗阻、积水等情况。术后12～24个月采取电话随访形式追踪，了解其妊娠情况。

手术方法：术前常规检查及准备，无手术禁忌证，在月经干净3～7天行宫腹腔镜联合手术。采用膀胱截石位，全身麻醉。麻醉成功后常规取脐部、双侧髂前上棘及脐连线中外1/3处作切口，进行穿刺。置入腹腔镜探查盆腔，并经宫颈置入宫腔镜。腹腔镜下探查盆腔、输卵管主要病变，根据病变情况施行相应手术：①单纯输卵管卵巢周围粘连（38例）行粘连松解术；②输卵管伞端粘连狭窄（36例）行输卵管伞成形术；③输卵管梗阻、积水（伞部40例，壶腹部20例）行输卵管造口术；④全部病例均行宫腔镜检查及输卵管通液，输卵管不通者（26例）在宫腔镜引导下行输卵管间质部插管，插管后注入稀释的美蓝液，腹腔镜下见美蓝液自输卵管伞端溢出，插管成功。术毕常规用生理盐水加甲硝唑液冲洗盆腔后，用玻璃酸钠涂抹创面。术后应用抗生素3～5天，禁盆浴、性生活1个月，避孕2个月后准备怀孕。

统计学方法：数据处理采用SPSS13.0软件分析系统，采用X2检验。

结 果

160例输卵管性不孕患者中输卵管间质部堵塞26例，经宫腔镜引导下输卵管间质部插管通液，腹腔镜检查插管成功15例，插管成功率达57.7%。输卵管单纯粘连38例，输卵管伞端粘连狭窄36例，输卵管伞端及壶腹部梗阻积水60例，与术前子宫输卵管造影符合率达76.7%。

对160例输卵管性不孕患者宫腹腔镜术后12～24个月进行电话随访，58例妊娠，总妊娠率为36.3%（58/160）。其中流产3例；正常宫内妊娠48例，其妊娠率为30%（48/160），46例已足月分娩，2例早产；异位妊娠7例，异位妊娠率为4.4%（7/160）。术后6个月内自然怀孕率高，结果显示39例妊娠在术后6个月内，占术后妊娠总数的67.3%（39/58）。58例术后妊娠时间于术后3个月～16个月。结果见表1。

粘连程度与妊娠率：轻度粘连组术后正常宫内妊娠率高于中度粘连及重度粘连组，差异有非常显著性（P＜0.01）；中度粘连组术后正常宫内妊娠率高于重度粘连组，差异有非常显著性（P＜0.01）。粘连越重，术后妊娠率越低。结果见表2。

手术方式和术后妊娠情况：单纯粘连松解术后与输卵管成形或造口术后正常妊娠率比较，差异有非常显著性（P＜0.01）。结果见表3。

讨 论

女性不孕症的发病因素比较复杂，炎症引起输卵管梗阻、粘连扭曲、黏膜破坏、蠕动功能受损，是导致不孕的主要原因。宫腔镜和腹腔镜联合检查治疗是女性输卵管性不孕症的重要治疗方法［2］。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，并可避免盲目通液的弊端。宫腹腔镜联合治疗及镜下通液可进一步明确输卵管的通畅情况，且腹腔镜的监护作用保障了宫腔镜手术的安全。本文160例不孕症患者中26例为输卵管间质部狭窄，在宫腔镜引导下行插管，术后有8例妊娠，妊娠率达30.8%。

腹腔镜下复孕手术的预后与粘连的类型、部位及范围直接有关［3］。本组资料显示，腹腔镜下输卵管粘连分离与成形及造口术后总妊娠率为37.3%（50/134）。轻度粘连患者术后妊娠率为62.1%，明显高于重度粘连术后妊娠率（3.5%）。重度粘连患者因输卵管严重病变，输卵管黏膜被破坏，导致功能受损，即使是手术恢复了解剖结构，自然受孕率仍然很低，而且在分离粘连过程中容易造成盆腔脏器浆膜面的损伤，而引起术后新的粘连形成。对于重度粘连患者手术的意义在于通过腹腔镜可以相对恢复卵巢的正常解剖结果，为日后辅助生育提供相对有利的条件。

腹腔镜下输卵管粘连分离与成形及造口术后避孕2个月即可妊娠。本研究术后6个月自然妊娠率达67.3%。因此笔者建议患者术后积极怀孕，必要时采取基础体温测定及B超监测排卵指导受孕，以提高术后妊娠率。

在宫腔镜与腹腔镜广泛使用的今天，随着设备及器械的不断发展，对于女性输卵管性不孕，利用宫腔镜联合探查进行综合分析，对轻到重度输卵管病变的患者，能获得较满意的妊娠结局，与IVF相比更具简单性和临床实用性及有效性，值得临床研究和推广。

参考文献

1 曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:2535.

2 夏恩兰,冯力民,段惠兰,等.宫腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用［J］.中华妇产科杂志,1998,3（3）:178-179.

3 董建春,夏恩兰.临床妇科内镜技术［M］.济南:山东科学技术出版社,2002:182. 表1 术后妊娠情况［例（%）］ 表2 粘连程度与妊娠率［例（%）］ 表3 宫腹腔镜探查结果及施行手术与术后妊娠情况［例（%）］

注：与单纯粘连比较，**P＜0.01