论新型农村合作医疗制度的可持续发展

摘 要：随着新型农村合作医疗制度在我国各地区试点工作的逐步展开，各地围绕着建立适应本地区发展的农村合作医疗保险模式的目标，不断进行探索和实践。本文以成都市为例，分析新农合在成都地区的试点情况及成都市采取的创新举措，即城乡居民医疗保险制度的实施，为全国新农合的发展提供经验借鉴。

关键词：新型农村合作医疗制度 城乡居民基本医疗保险 成都市 城乡一体化

2003年，新型农村合作医疗制度在全国部分县（市）开始试点，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的出台，标志着我国新型农村合作医疗制度在全国试点工作的序幕正式拉开。

1.新农合在成都市的实施概况

成都市新农合制度始建于2003年，都江堰市被列为全国首批新农合试点县。2004年，在没有中央财政补助的情况下，成都市委、市政府从统筹城乡经济社会发展，推进城乡一体化战略决策出发，决定在总结推广都江堰市经验的基础上，在全市全面推进新农合工作。

几年来，成都市先后出台《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》等一系列政策文件，建立健全了新农合定点医疗机构准入制度等一系列规章制度，基本形成较为统一的新农合制度框架和运行机制。

2.新农合在成都市的创新发展——城乡居民医疗保险

2.1基本医疗保险制度城乡一体化

2.1.1什么是基本医疗保险制度城乡一体化

所谓的城乡一体化，是指经济社会发展到了一定的高度，城市和农村在经济发展水平、社会制度安排、文化观念和社会保障制度安排等方面消除了城乡差别。

较多的学者认为，基本医疗保险城乡一体化就是把农村和城市医疗保险制度作为一个有机统一的整体加以规划，全面加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大医疗制度建设，逐步深化医疗保障体制改革，辅以城乡医疗救助制度，构建覆盖全体居民的医疗保障制度，缩小城乡医疗保障的差距，使得城市和农村居民的基本医疗卫生需求得到满足，从整体上提高国民的健康水平和生活质量，进而实现“人人享有卫生目标”的宏伟目标。[1]

2.1.2基本医疗保险制度的城乡差异化原因

造成我国基本医疗保险制度城乡差异化的原因要追溯到我国城乡二元化社会形态的长期并存。

新中国成立后，在传统计划经济体制的作用下，与二元经济社会结构相适应，我国形成的是一种城乡二元社会保障体系。[2]这种二元化的社会结构的长期存在直接造成了城乡二元社会保障体系的形成和长期存在。

2.2城乡居民基本医疗保险实施概况

成都市充分整合医疗保障管理资源，2007年将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险机构分离出来，与原市新型农村合作医疗服务中心、少儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理、指导全市城乡基本医疗保险工作，各区（市）县也都组建了医疗保险管理局，实现了医疗保障管理服务的有机整合。

从2009年1月1日起，成都市城乡居民基本医疗保险制度开始全面实施。截止2009年6月，成都市城乡居民基本医疗保险参保人数达668.81万。2011年，成都市城乡居民基本医疗保险参保率达98.6%，成都社会保险保障水平正在不断提高。

2.3城乡居民基本医疗保险实施出现的问题

2.3.1参保对象的范围

在基本医疗保险保障对象中，存在着两个特殊的群体——农民工和失地农民。

随着城市经济的发展，农村剩余劳动力流向城市是城镇化和工业化的一个普遍现象，大量的农民工流入城市，成为城市中一大不容忽视的群体，农民工的医疗保障问题也不容忽视。但由于农民工群体的户籍限制和职业流动性强，这成为将农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险保障群体的一大难点。而随着城乡一体化进程的推进，城市用地占去大量农村土地，地农民这一群体也逐渐形成。鉴于失地农民“非工非农”的身份特征，而且部分农民属于特定时期的“农转非”人员，将其纳入城镇职工基本医疗保险体系和城镇居民基本医疗保险体系都欠妥当。

2.3.2逆向选择和道德风险

所谓“逆向选择”，就是在参加新型农村合作医疗制度的过程中，合作医疗的潜在参加人基于“理性经纪人”特性，老、弱、病、残者都愿意参加合作医疗，以为他们受益的几率高；年轻健康者因其收益可能性低，而不愿参加合作医疗。由于人们的健康水平不同、面临的疾病风险不同、对医疗服务的需求不同，在新农合“自愿参加”的原则下，必然会出现“逆向选择”难题。而“逆向选择”的出现不仅违背了合作医疗“互助共济”的精神，合作医疗基金的入不敷出还将影响新农合的保障能力，更影响新农合的可持续发展。[3]

而道德风险的存在，也严重威胁着新农合的可持续发展。某些参保人在投保后认为医疗风险已转移，遂增加一些不必要的医疗卫生服务开支。这种情况不仅会占用悠闲地医疗卫生资源，还可能导致医疗基金的入不敷出，更严重打击了没有利用或正常利用医疗卫生服务的广大参合农民的积极性。

2.3.3法律保障的缺失

从我国新型农村合作医疗制度的性质来看，已经初步具备了社会社会保险的性质，而社会保险是由政府组织通过立法强制性实施的一种社会保障。新农合社会保险的本质决定了它需要立法机关通过立法的形式来确立和保障。从实践上看，尽管我国新型农村合作医疗制度已经在全国各地试点多年，并从2008年开始已经在全国各地农村普及，但到目前为止，我国还没有一部关于新型农村合作医疗制度及实施的法律、法规。多年来，指导我国新农合工作的多是由国务院以及有关部委的《决定》、《意见》、《通知》。这些文件多为指导性文件，不具有强制性或仅具有弱强制性，这对于该制度长期有效的实施及可持续发展是极为不利的。

2.4对出现问题的解决措施

2.4.1保障特殊群体，实现全民互惠

为保障非城镇户籍从业人员的合法权益，成都市在2003年开始实施《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》（成府发〔2003〕7号），2007年又颁布了《实施细则》（成劳社发〔2007〕3号），将农民工纳入综合保险参保范围。成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险实施4年来，参保农民工达到33.9万人，累计支付各项待遇7778万元。

成都市在全国率先实施农民工综合社会保险与城镇职工社会保险并轨接续，将140余万农民工全部纳入城镇职工社会保险体系，实现了农民工与城镇职工平等享有社会保险待遇。2011 年 3月 31 日前已参加成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险的非本市户籍农民工及其用人单位（不含建筑施工企业，下同），从2011年4月1日起，接续参加我市城镇职工基本医疗保险。2011年4月1日以后与成都市行政区域内的用人单位建立劳动关系的非本市户籍农民工，参加我市城镇职工基本医疗保险。长期存在的农民工不能与城镇职工同等享受社会保险待遇即将成为历史。

为完善成都市城乡统筹的社会保障制度，2009年成都市人民政府办公厅了《关于进一步做好被征地农民社会保障工作的通知》（成府发〔2009〕31号），规定2008年4月11日以后，征地补偿安置方案批准时年满16周岁的被征地农民，按照城镇职工基本医疗保险制度的规定，参加基本医疗保险。按照《成都市已征地农转非人员社会保险办法》和《成都市征地农转非人员社会保险办法》规定参保时男满60周岁、女满50周岁及以上人员，从2009年1月1日起，建立基本医疗个人账户，个人账户由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付。

2.4.2深入细致宣传，做好引导工作

新型农村合作医疗制度长期有效地实施，依赖于广大农民的拥护。各级政府高度重视，切实做好对农民的宣传教育和引导工作。充分利用广播、电视、网络农民群众喜闻乐见的形式，宣传新型农村合作医疗制度的政策和意义，树立和提高广大农民群众的健康意识和风险意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。同时，对农民的正确引导有利于减少“逆向选择”和“道德风险”。

2.4.3完善相关立法，保障制度实施

针对新农合在实施中不断出现的新问题成都市相关部门也出台了许多政策措施来解决实际问题，如：2009年6月，成都市人民政府通知，决定从2009年9月1日起，按照属地原则，将成都市行政区域内的大学生纳入本市城乡居民基本医疗保险；为进一步完善成都市城乡居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）制度，提高门诊统筹保障水平，充分利用基层医疗卫生服务资源，实现城乡居民基本医疗保险参保人员在全市范围内自主选择医疗机构门诊就医。相继，成都市逐步形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。2011年6月，为实现城乡居民基本医疗保险参保人员在全市范围内自主选择医疗机构门诊就医，成都市实行门诊统筹 “可选择”等等。

这些文件的出台实施，为成都市城乡居民基本医疗保险的发展起着积极地作用。但仍需出台更具强制性的法律、法规，从法律层面更好地切实保障城乡居民基本医疗保险制度的实施。

3.成都模式的发展经验

随着经济的发展，较多大、中发达地区农村和城市的界限越来越模糊，这些地区农村人口密集，且大多在城市近郊，城乡一体化的基本医疗保险体系已初具规模。随着统筹城乡改革步伐的推进，城乡二元化的社会医疗保险体系必将被打破，在此类地区发展城乡一体化的基本医疗保险体系将会成为必然趋势。

3.1制度设计方面

3.1.1标准统一化

（1）参保范围统一化，除城市职工和外来农民工外，其他居民均可参加城乡居民基本医疗保险。

（2）缴费标准统一化，所有参保居民按照自己选择的档次标准缴费。

（3）补助标准统一化，政府对参保人的补助标准相同。

（4）报销标准统一化，选择相同缴费标准的，其报销比例相同。

（5）基金管理统一化，实行市级统筹、财政专户管理。

3.1.2需求层次化

在缴费标准上设计灵活，满足不同层次居民的需求。成都市按照实际情况，将缴费制度设为3个档次，兼顾了农民和市民的不同需求。

3.1.3设计灵活化

成都市城乡居民基本医疗保险制度除在缴费标准上设计灵活外，在报销方式上也灵活应用。

成都在全国率先实施城乡居民基本医疗保险“可选择”门诊统筹制度，除大学生以外的城乡居民基本医疗保险参保人员，在成都任何一家门诊统筹医院看门诊均可报销。全市在2011年中共有13.47万人次享受“可选择”门诊统筹报销，报销比例达51.14%。这项在全国首创的惠民新举措，对方便群众就近就医、减轻群众就医负担、推动医疗保险制度改革纵深发展具有积极作用。

3.2管理模式方面

3.2.1管理职能化

成都市整合管理部门，强化管理职能，将原由卫生部门主管的新型农村合作医疗、少儿互助金管理职能和社保局主管的城镇居民医疗保险管理职能集中整合到一个部门，组建了成都市医疗保险管理局及区（市）县医疗保险经办机构，统一指导、管理和承办全市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等工作。

3.2.2管理网络化

为提高新农合的管理水平、降低管理成本，成都市建立了涉及银行、医疗服务机构、外地医疗服务机构、参保农民、集中支付中心等多方面的新型农村合作医疗管理系统。该系统由费用测算与补助方案管理、日常事务管理、基金监管和系统维护管理四个子系统构成，对新型农村合作医疗制度实施过程中产生的大量数据进行有序管理和实时处理，确保了新农合的有效措施，推进了农村公共卫生事业发展和统筹城乡发展。

【资助项目】 北京邮电大学大学生创新研究基金。

参考文献：

[1]董黎明，我国城乡基本医疗保险一体化研究[M]，经济科学出版社，2011年

[2]丁少群、李桢，我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[M]，厦门大学出版社，2007年

[3]刘雅静，新型农村合作医疗制度可持续发展研究[M]，山东大学出版社，2010年