孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎50例临床分析

[摘要] 目的 探孤立性c3沉积系膜增生性肾小球肾炎患者的临床特点和诊治情况。 方法 选取我院2012年1月～2015年2月期间入院的50例孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎患者作为研究对象，分析患者血尿、高血压、血清BUN、Cr、补体C3、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量等指标检查结果，并探讨其治疗情况。 结果 喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕、咳嗽、咽干或灼热感是孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎的主要临床表现；进展症状为无症状性的血尿、蛋白尿、慢性肾小球肾炎等。镜检可见肾小球源性血尿，且尿中红细胞呈多变性改变；尿中可出现C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白；B超检查早期肾脏大小正常，晚期双侧对称性缩小，皮质变薄；光镜检查显示弥漫性增生，可伴有系膜区的增宽，肾小管间质慢性病变，管腔内有少量蛋白管型，小叶间动脉内膜增厚。大部分患者采用抗感染、利尿、降压和抗凝等治疗后病情均得到有效控制。 结论 导致孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎的原因较多，且其发病初期无典型临床表现，为了降低漏诊率，临床需结合多种检查予以确诊，并及时对患者采取有效治疗措施，可显著提高治疗效果。

[关键词] 增生性肾小球肾炎；临床特点；光镜；预后

[中图分类号] R692.3+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0041-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis. Methods 50 patients with isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis（CM） in our hospital from January 2012 to February 2015 were studied. Test results of indicators including hematuria， hypertension， serum BUN， Cr， complement C3， immunoglobulin， 24h urinary protein quantification of patients were analyzed. Results Sneezing， stuffy nose， watery nose， cough， throat or burning sensation were the main clinical manifestations of isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis；and progressive symptoms included asymptomatic hematuria， proteinuria， chronic glomerular nephritis. Microscopic examination showed glomerular hematuria and urinary erythrocytes with irregular shape changes. And macromolecular proteins including C3 and α2 macroglobulin could be seen. B-ultrasound examination showed normal kidney size at early stage， and bilateral symmetry narrow and cortical thinning at the late stage.Optical microscopy showed diffuse hyperplasia，may associated with mesangial area widening， and renal tubular interstitial chronic lesions， with a small amount of protein tube type in it and interlobular artery intima thickening. Conditions of most patients were effectively controlled after being treated with anti-infective， diuretic， antihypertensive and antihypertensive. Conclusion There are many reasons leading to isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis， and there are no typical clinical manifestations at early stages of the disease. In order to reduce the rate of missed diagnosis，a variety of inspections will be combined to confirm the diagnosis in clinical，and effective treatment will be taken for patients in time. By doing those can significantly improve the therapeutic effect.

[Key words] Mesangial proliferative glomerulonephritis；Clinical features；Optical microscope；Prognosis

孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎的临床报道甚少，主要指以免疫荧光仅见C3沿毛细血管袢及系膜区沉积为特点的疾病。患者初期无明显症状，病情较为隐匿，具有上呼吸道感染的前驱症状，随着疾病由轻至重，患者逐渐出现无症状性的血尿，严重的可表现为肾病综合征[1-3]。临床上针对孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎的报道较少，致使医疗人员在接触该病时容易误诊或漏诊。本研究选取本院2012年1月～2015年2月期间收治的孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎患者50例作为研究对象，分析相关检查指标，并探讨其治疗情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例患者中，男35例，女15例，因喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕，严重的还伴有咳嗽、咽干或灼热感、双眼睑水肿，下肢轻度凹陷性水肿症状于2012年1月～2016年2月期间入院。其中男14～66岁，平均年龄（45.5±5.4）岁，女15～65岁，平均年龄（45.8±4.3）岁，病程3个月～1年，平均（0.54±0.13）年。

诊断标准：（1）光镜示轻中度系膜增生，荧光仅见系膜区C3沉积，强度>（+），无其他免疫成分沉积。（2）临床表现主要为血尿和（或）蛋白尿或肾病综合征，肾功能正常或轻微下降。（3）临床排除其他系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者入院后行血尿、高血压、血清BUN、Cr、补体C3、免疫球蛋白、24 h 尿蛋白定量等指标的检查，辅助检查尿蛋白（++），WBC 0～1/HP，RBC 20～30/HP，偶见颗粒管型，24 h 尿蛋白定量3.0 g，BUN、Cr略升高，CCr 降低，C3降低，ASO滴度增高。光镜组织经10%甲醛固定、石蜡包埋后连续切片，按照1.5 μm，行常规HE、PAS、PASM及Masson三色染色。最终确诊为孤立性C3沉积系膜增生性I小球肾炎。

1.2.2 治疗方法 本次研究中我院针对孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎患者均采用常规对症治疗的方式，包括抗感染、利尿、降压和抗凝、休息、限制水、钠摄入治疗。15例病重患者在治疗2周左右加用免疫抑制剂雷公藤（江苏美通制药有限公司，国药准字Z32021007），剂量按照0.5～1 mg/（kg・d）给药，连续治疗6～9个月。10例患者伴有足突融合的加用2 mg/（kg・d）甲基强的松龙（比利时 PFIZER SA，注册证号：H20080286）静脉输注。7例患者因血压较高加用5～10 mg/d洛汀新（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20054771）治疗，按照1次/d，连续治疗半年。

1.3观察指标

对本组患者的临床表现、实验室检查结果以及治疗效果进行观察分析。

2 结果

2.1 临床表现

50例患者中16例为儿童，年龄14～18岁，平均（16.2±2.3）岁，34例为成人，年龄19～66岁，平均（42.8±11.4）岁。12例在体检时发现中性粒细胞浸润和系膜区沉积、23例为出现呼吸道症状后入院、5例出现血尿和蛋白尿后入院，入院时间在发现症状后3～10 d。说明该病多发于成人，常于感染的极期或感染后3～5 d出现。喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕、咳嗽、咽干或灼热感是孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎的主要临床表现；进展症状为无症状性的血尿、蛋白尿、慢性肾小球肾炎等症状。其中24例患者存在镜下血尿，15例患者还伴有轻度的高血压。所有患者均表现为系膜区细胞增多、基质增宽、C1q沉着。

2.2 实验室检查结果

所有患者镜检可见肾小球源性血尿，且尿中红细胞呈多变性改变。尿中可出现C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。血液检查显示，23例患者早期肾功能正常，11例患者肾小球滤过率下降，血清IgG轻度下降，补体C3下降。B超：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，皮质变薄。光镜检查显示弥漫性增生，可伴有系膜区的增宽，肾小管间质慢性病变，管腔内有少量蛋白管型，小叶间动脉内膜增厚。

2.3 预后

5例重复肾活检患者曾使用大剂量免疫抑制剂治疗，但是效果欠佳；另有10例患者采用雷公藤多苷片结合免疫抑制剂治疗，效果显著。43例患者在治疗6～8周后蛋白尿、水肿及血压高等症状均消失，治疗9个月后患者血清补体、尿常规检查均恢复正常，随访半年无异常，肾功能无改变。

3 讨论

孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎多是因患者起病前存在感染史，主要以呼吸道感染居多，但病因尚不明确，介于免疫荧光检查的多种结果来推测，导致孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎的致病因素较多，肾小球系膜区免疫球蛋白和补体C3的沉积提示，该病属于免疫介导的炎性疾病[4-6]。C3肾小球肾炎主要表现为肾病综合征，有的患者还伴有血尿、高血压及肾功能损害的主要临床表现，且多存在补体降低。从本次研究的病例来看，孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎多发生在年龄较大的儿童或青年群体，起病隐匿，患者常常存在上呼吸道感染的前驱症状，表现为喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕，严重的还伴有咳嗽、咽干或灼热感。随着病程的进展，轻者可出现无症状性的血尿、蛋白尿和慢性肾小球肾炎的症状。该病的预后也不一致，相关研究显示，有50%的C3肾小球肾炎患者存在持续的肾功能正常，但仍有15% 的患者会进展至终末期肾病。因为其病理表现多样，具有异质性，目前基于形态学的病理描述不能满足诊断。针对本病的诊断，目前临床上还尚无具体的报道，国际上普遍采用光镜检查标准，当光镜检查显示轻到中度系膜增生，荧光仅见系膜区C3沉积，无其他免疫成分沉积的情况，且临床表现为血尿或蛋白尿等肾病综合征的情况的可判定为孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎[7-9]。另外，随着对补体介导的肾脏损伤的认识，通过特异性补体检查鉴别病因逐渐受到人们的关注。

但事实上，部分孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎患者表现为轻微的肾功能下降，有的甚至肾功能正常的患者则很难判定出来。此时，应严格分析患者的实际情况，根据患者的既往病史、实验室检查等数据判定患者情况[10]。本次研究结果显示，结合尿检、血检及光镜检查等方法可有效诊断疾病。结果显示尿中可出现C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。血液检查显示，23例患者早期肾功能正常，11例患者肾小球滤过率下降，血清 IgG 轻度下降，补体C3下降。光镜检查显示弥漫性增生，可伴有系膜区的增宽，肾小管间质慢性病变，管腔内有少量蛋白管型，小叶间动脉内膜增厚。这是因为系膜区存在着C3的分解物，当免疫复合物介导的肾小球受到损害时，就会出现C3沉积的情况[12，13]。有的研究者认为，高血压会导致内皮血管损害，此时机体会产生抗损害组织 IgM 等抗体沉积在血管局部激活补体。而部分学者也提出，部分支持C3肾小球病发病机制的患者，其免疫病理仍可见到程度不同的免疫球蛋白沉积。尤其在DDD患者中，只有50%的患者表现为免疫荧光下单纯C3沉积；另有38.1% 的患者表现为以C3沉积为主。DDD患者具有较强的特征性，其肾小球基底膜致密层呈均质飘带样电子致密物沉积，而除了DDD患者的其他C3肾小球肾炎患者外，其电子致密物可在系膜区、内皮下、上皮下。免疫球蛋白可以非特异性的沉积在肾小球的硬化部位和毛细血管壁增厚的位置，也可滴状聚集在足细胞上。

尽管针对该病的治疗近几年还未出现标准方案，但2012年前，以T细胞和B细胞为靶向细胞的免疫抑制治疗已经取得了较理想的成果。我院针对孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎患者均采用常规对症治疗，包括抗感染、利尿、降压和抗凝治疗。其中15例加用免疫抑制剂、10例患者伴有足突融合的加用甲基强的松龙治疗[14]。另外，5例重复肾活检患者曾使用大剂量免疫抑制剂治疗，但是效果欠佳；另有10例患者采用雷公藤多苷片结合免疫抑制剂治疗，效果显著。43例患者在治疗6～8周后尿蛋白、水肿及血压高等情况均消失，治疗9个月后患者血清补体、尿常规检查均恢复正常，随访半年患者无异常，肾功能无改变。

传统医学认为，肾病为日久伤阴耗气、阴损及阳、气阴两虚、久病入络、痰浊、邪热等引起，因此，中医治疗肾小球肾炎以活血化瘀散结、修复生新为治则，促使肾动脉扩张。雷公藤多苷片是由雷公藤根提取的精制品，其有效成分可抑制体液免疫、细胞免疫，起到抗炎、镇痛的作用，可抑制T淋巴细胞增殖、诱导活化淋巴细胞的凋亡。同时，雷公藤多苷片在抗炎作用方面，它能拮抗和抑制炎症介质的释放及实验性炎症及关节炎的反应程度。免疫抑制剂主要是抑制机体免疫反应的药物，能够显著降低抗体免疫反应，抑制感染或非感染的炎症，有效增加蛋白质分解代谢，可保护及修复肾小球基底的膜涎蛋白，保证肾小球基底膜的电荷屏障完整性，降低排泄尿蛋白的功效。不仅如此，雷公藤多甙还能抑制肾小球多聚阴离子的丢失，延缓肾小球硬化剂肾间质纤维化，结合低盐、低蛋白饮食摄入和低蛋白摄入、水电解质紊乱纠正等对症治疗。

另外，甲基强的松龙具有强烈的抗炎及抗过敏作用，通过抑制病毒所致的自体免疫系统过敏反应，从而减低炎症对脏器细胞的损害。同时，能够减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成c释放，起到减轻原发免疫反应扩展的作用。与吴睿等[15]的研究结论相符，研究指出，C3肾小球肾炎是一种亚型疾病，通过病理活检、血清学检查和基因检查可有效判断患者的病情。同时，其临床表现主要有血尿、蛋白尿、氮质血症、肾病综合征，甚至急性肾衰竭，临床表现无特异性，因此不能仅依靠患者症状就确诊。另外，吴睿等[15]还指出，通过抗感染、利尿、抗凝治疗可显著改善患者症状，控制疾病进展。

综上所述，孤立性C3沉积系膜增生性肾小球肾炎主要表现为急性肾炎综合征，利用血检、尿检及光镜检查可有效确诊，使用免疫抑制剂治疗的效果显著，预后良好。

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（收稿日期：2016-09-10）