中低位直肠癌双吻合器前切除术保肛体会

摘 要 目的：探讨中低位直肠癌双吻合器前切术保肛治疗的效果。方法：46例中低位直肠癌手术的病人，均利用双吻合器技术行一期行低位前切术保肛治疗。结果：46例患者保肛效果满意。结论：中低位直肠癌行低位前切术保肛，预后效果好，极大地提高了病人生活质量，减少了病人的痛苦。

关键词 中低位直肠癌 低位前 切除术 治疗 吻合器 双吻合

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.152

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来随医疗条件的改善，检出率有明显上升趋势。直肠癌中有75%位于中下段［1］，而经典的Mile’s术式存在手术创伤大、需要终生结肠造瘘等因素，对患者的生活及心理均造成极大的压力。我科在2009年1月～2011年1月对部分中下段直肠癌病例运用双吻合器行低位前切保肛治疗，取得了满意的效果，现总结如下。

资料与方法

一般资料：本组2009年1月～2011年1月中下段直肠癌病例46例，其中男26例，女20例；年龄36～73岁，平均531±223岁，所有患者均经肠镜及组织活检病理证实，均经临床多项检查未发现远处转移，术前进行常规新辅化疗(FOLFOX6或CF方案)。肿瘤下缘距肛缘5～10cm，其中＜8cm 24例，≥8cm 22例。肿瘤直径≤3cm 21例，＞3cm 25例。活动度良好33例，半固定13例。病理组织学类型：管状腺癌40例，其中高分化12例，中分化20例，低分化5例；未分化癌9例。

手术方法：选取腹部正中切口，术中探查注意腹腔的无瘤技术，按照全直肠系膜切除术(TME)的原则进行直肠的游离和血管的处理，以及腹腔淋巴结和盆腔的淋巴结清扫。操作时充分暴露手术野，在直视下锐性分离、电切、电凝，直肠分离直肠肿瘤以下2～3cm(个别病人4～5cm)处，采用一次性切割闭合器切断后一次性消化道吻合器并配合荷包钳吻合。吻合完成后检查远近两端的切割圈内肠管是否完整，如不完整，加固缝合直至满意，并在腹腔5-FU浸泡时肠腔注气检查吻合口情况。

结 果

本组46例术后情况均恢复良好，无手术死亡病例。术后常规病理检查，46例中33例无淋巴结转移癌，13例病理报告可见肿瘤周围淋巴转移；术后吻合漏3例，经引流管持续冲洗及应用抗生素等处理后治愈；吻合口狭窄3例，经多次扩肛等处理后治愈。术后随访6～12个月功能(采用徐忠法5项10分制评分)，优20例，良24例，差2例。术后10个月局部复发1例，改行Miles手术。

讨 论

保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度地提高保肛几率［2］。大量资料显示，直肠癌肿向肠管远侧逆向扩散是罕见并有限的，肿瘤远端的正常直肠切除≥2cm已足够，这是当前普遍接收和执行的原则［3，4］，我们对分化不良、恶性程度高以及临床分期较晚的病例，其远端肠管切除的切缘达距肿瘤以下5cm或更多。手术操作过程应强调“无瘤技术”及全直肠系膜切除(TME)。TME原则可大大减少局部复发率，提高生存率［5］，同时也要注重手术中对侧方淋巴的清扫。使用吻合器进行吻合时，应根据肠管直径选择适当的吻合器，我们常选择的口径29～34。吻合前需清除干净两段肠管吻合处1cm附近肠管上的肠脂垂、系膜及其他多余组织，以便于切割器的切割和钉合以及吻合口的吻合，吻合完成，退出吻合器时动作应保持轻柔，必须检查吻合器内远近两切割圈内肠管是否完整，如不完整必须手工加固缝合，直至满意，并在5-FU腹腔浸泡时可以经肠腔充气检查吻合口，防止吻合口漏发生，确保安全、可靠。为防止吻合口漏发生，术前应注重改善病人全身状况，尤其应注意纠正低蛋白血症、贫血等状况；术中吻合的两肠段组织不宜剥离过多，剥离时应注意观察肠管的血运情况，以及吻合时保证吻合口无张力吻合。本组中发生3例吻合口狭窄，发生率为652%，均经多次扩肛等保守治疗后缓解。我们主张根据患者的及直肠的情况，尽可能选用口径大的吻合器，但在临床中我们使用29-30号吻合器并未如文献报告容易出现吻合口狭窄的情况［6］，可能因为本组病例有限的原因，将在今后的临床中继续观察。如果吻合前周围组织清除不够，吻合时肠壁外周围脂肪、血管组织等嵌入吻合口，使两端黏膜不能对合，将致使黏膜间肉芽组织增生并纤维化致狭窄；术后保持通畅引流，防止局部感染，避免瘢痕组织导致吻合口狭窄；术后患者尽早恢复饮食，我们主张于术后如患者肠道功能恢复，5～7天即可进普食、逐渐减少餐次，利用粪便的自然扩张作用，预防狭窄的发生。

总之，应用双吻合器行中低位直肠癌前切除术手术创伤相对较小且能提高患者生存质量，减少病人痛苦，更易于令患者接受，同时手术过程更为安全、高效、并发症少，目前已成为中低位直肠癌手术的首选术式。

参考文献

1 Killingback M,Barron P,Dent OF.Local recurrence after curative resection of cancer of the rectum without total mesorectal excision［J］.Dis Colon Rectum,2001,44(4):473-83;discussion 483-6.

2 王昆华,龚昆梅,钟鸣,等.直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防治［J］.中国微创外科杂志,2007,7(6):506-509.

3 顾晋.全直肠系膜切除术［J］.中华外科杂志,2004,42(15):950-52.

4 Williams CB,Saunders BP,Tallot IC.Endoscopic management of polypoid early colon cancer［J］.world J Surg,2000,24(9):1047-51.

5 Heald RJ,Husband EM,Ryall RDH, The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to recurren［J］.Br J Surg,1982,69:613-16.

6 高臻,裘正军.双吻合器低位前切除治疗低位直肠癌207例报道［J］.山东医药,2002,42(3):15-17.