试论基本医疗保险制度的可持续发展

社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应，这是法律的规定。对于医疗保险制度的“可持续”，除有完善的法律法规体制、稳定的筹资机制、良好的经办能力及优质的医疗服务并实现城乡统筹一体化管理外，如何充分发挥医保基金最大绩效、使医保制度健康、安全、“可持续”发展，是摆在广大医保人面前重大而迫切的课题。医保基金筹集的原则是“以收定支、收支平衡”。在“收”相对稳定不变、参保人员医疗消费日益增长的情况下，笔者就如何使收到的“钱”充分发挥其最大绩效，在最大程度上满足参保人员日益增长的医疗消费的需求进行探讨，提出医保基金市场化运营的思路、策略和政策性建议。

一、基本情况

（一）社会保险基金实现保值增值有限

《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。

目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。

（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要

市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。

（三）医保基金面临着严峻的形势

《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。

1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。

2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。

3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。

4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。

5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。

6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。

二、按市场规律的要求运作

所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。

按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。

医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。

因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。

三、医保基金实现可持续发展的建议

目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。

（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营

国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。

1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。

2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。

（二）建立奖励机制

1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。

2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。

3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。

（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资

国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”

国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。

1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。

2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。

3．开展疾病预防与控制、健康体检，给参保妇女提供定期专项检查如妇科病、宫颈癌、乳腺癌等普查，还可以进行高血压、糖尿病等的普查，做到早发现早诊断早治疗，在很大程度上减少基金的支出。此外，还可以以乡镇卫生院为主体，有计划、有步骤地开展预防保健，将预防保健纳入医保基金的支付范围，从而大大提高基金的使用绩效。

4．开展疾病预防与控制课题研究与讲座。

（作者单位：广西壮族自治区人力资源和社会保障厅医疗保险处）