医事程序法构建的实践和价值基础

摘要:医事程序法是指处理医疗纠纷、解决医疗争议的程序法律规范的总称。医事程序的构建对于完善医事法律体系具有重大的意义。日趋严峻的医疗纠纷是医事程序法构建的实践基础,医事程序法在纠纷本质和程序机制上有助于缓解医疗纠纷;程序公正理念是医事程序法构建的价值基础,医事程序法的最终目标是建立一种迈向过程导向、以程序公正为价值基础的医疗纠纷解决程序。

关键词:医事程序法;医疗纠纷;纠纷解决机制;程序公正

中图分类号:D92文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)04-0073-02

一、什么是医事程序法

医事程序法是指处理医疗纠纷、解决医疗争议的程序法律规范的总称。

医事程序法包括各类纠纷解决机制中的程序性法律,如诉讼、仲裁、鉴定、公证等。医事程序法的确立,不仅扩充了传统医疗纠纷解决机制的内容,也对囊括未来的纠纷解决机制具有前瞻性。同时更突出了各种程序法律制度之间的联系,有利于形成整体性的医疗纠纷解决机制。

二、医事程序法的实践基础:医疗纠纷及其解决

医疗纠纷已经成为常见的纠纷形态。2002年中华医院管理学会就医疗纠纷和侵权事件的发生状况,对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。在被调查的326家医院中有86%～96%的医院发生过因医疗纠纷导致病人滞留医院、不住院或不缴纳医疗费用的现象。调查结果显示,医疗纠纷发生率高达98.4% [1]。

因此,如何预防、缓解、遏制医疗纠纷,缓和日趋紧张的医患关系正在成为全社会共同面对的重大课题。这不仅关系到社会的文明进步,也与每个人的切身利益息息相关。

学界一般认为,医疗纠纷是指病员或其家属与医疗机构(医务人员)之间,就诊治和护理过程中发生的不良后果及其产生的原因在认识上不一致而导致的分歧或争议。但这一概念具有如下缺陷:

(一)侧重于现象归纳,没有从纠纷的本质上看待医疗纠纷

纠纷的本质是一种利益对抗状态。医疗纠纷作为纠纷之一种,其本质上也是医患双方的利益对抗形态。这种利益对抗体现了医疗服务之利益获得与患者健康成本和收益权衡之间的矛盾。当患者认为其付出相应成本,而未能收获其认为的健康收益之时,或者虽然有健康收益,但其认为成本支出太高,必然会对收取利益的医疗服务机构和人员产生不满,当这种不满积蓄到一定程度且无法化解之时,纠纷随之发生。

在这种利益对抗中,尤其需要注意:

首先,医疗活动本身有易产生纠纷的特征。医疗活动与人的健康相联系,而健康则是每个社会成员都关注的基本生存资源,一旦发生损害,产生利益对抗的几率较大。同时,医疗活动又是一种兼具高度专业化和风险性的活动。专业化使患方难以对健康收益和成本付出作出准确的判断;风险性则意味着患方在利益衡量时必须在成本中增加对医疗活动风险的估算,这种估算很难为患者理解。基于对健康资源的重视和利益衡量的困难甚至误判,利益对抗在医疗活动中较其他领域更易发生。

其次,转型社会中的各种问题也增加了医疗纠纷发生的可能性。具体到医疗卫生服务领域,一方面,由于转型期医疗卫生改革的持续进行,医疗机构游走于营利模式和公益服务模式之间且往往由于各种原因偏向前者,以药养医、收费畸高等现象时有存在;另一方面,转型期的医疗法律制度发展相对滞后,既没有对这些行为进行合理规范,也未对纠纷前期产生的不满进行合理疏导,以致纠纷频繁发生,医患关系日渐紧张,而这种现实状况又增加了患方对成本收益考量时的盲目和冲动,进一步加剧了医疗纠纷。

因此,在承认利益对抗的客观性的前提下,如何缓和这种对抗,或者使双方容忍这种对抗,应当成为医疗纠纷解决的思考方向。

(二)所提供的信息偏重在实体意义上解决医疗纠纷,而忽略了纠纷解决机制本质上是一种程序性设置

从纠纷本质的角度来看,医疗纠纷的发生不仅与医疗行为的过错或失误相关,也与医患之间易发生争议的特性和具体的社会环境相关。将纠纷解决仅限于实体问题,一方面可能会将解决方案简单化,另一方面也会产生“一切纠纷皆可通过判定真相而解决”的错误预判。实体解决如判定过错是否存在、违约是否达成、赔偿是否妥当等的确是医疗纠纷处理中急需解决的问题,但如何才能达成令人满意的实体解决,甚至在实体判断无法发现真相的时候,医疗纠纷应以何种方式终结,这些都不是实体判断本身能够解决的问题。

因此,我们需要引入医事程序法。医事程序法是对现有法定纠纷解决机制的归纳。纠纷解决机制其实质是一种程序装置,它既会为实体性判断的产生提供对话的场所和空间,也会通过程序设置缓解纠纷所蕴涵的不满和争执,在这种程序装置中,“每一方都被要求‘全面地’考虑问题,反思他方的利益主张,而不应‘片面地’斟酌一己的得失。”[2] 更会通过程序装置本身的有序运行吸收实体判断无法准确达成时可能产生的不满。就医疗纠纷而言,医疗风险的权衡、信息不对称的平衡、患者苛求医疗服务质量的冲动,从实体本身难以作出恰当的安排,这就需要在医疗纠纷解决机制中,通过程序设置,对这些方面作出有益于实体判断的程序安排。

三、医事程序法构建的价值基础:程序公正

(一)程序公正概述

医事程序法的价值基础是程序公正理念。最早是由美国哈佛大学教授约翰・罗尔斯于1971年出版的《正义论》中提出,是指达成某一项实体结果的过程、步骤、手段的公正 [3]。

总的来看,程序公正的标准应当包括:

第一,裁断者的中立性。这表现为:首先,裁断者与争议的案件及双方当事人无实质性联系。其次,裁断者无价值偏袒。前者是客观要求,主要通过回避制度等程序性要求予以实现,后者是主观要求,主要通过裁断者的选任和裁判者责任制加以控制。第二,当事人的平等性。当事人平等包涵:首先,当事人地位平等,有平等的权利,承担同等的义务。其次,程序设置平等地保护当事人的权利行使,使之机会均等。当事人平等并不排斥一定条件下的“有差别对待”,这主要是基于对资源占有处于弱势状态的当事人的程序性帮助,如在医疗诉讼中举证责任分配上的区别对待等,这些差别对待本质上是弥补弱者的参与条件,使结果更趋向公正。但做出此种帮助时需要格外谨慎。第三,当事人参与原则。这是指与程序的裁断结果有利害关系的人或其权益可能会受到裁断影响的人均有充分的机会并富有意义的参与裁断的过程。这种参与包括:首先,当事人决定程序是否启动的参与权。其次,当事人有权利充分发表自己的意见、观点,提出自己的主张及支持主张的证据,并对裁断结果的形成有实质性的影响。再次,当事人的每项参与权都有必要的程序保障措施,剥夺参与权的行为会受到程序制裁。第四,程序理性原则。包括:首先,一致性。指程序适用应当保持一贯性,不可随意变更。其次,公开性。指除了必要的不公开程序外(如涉及个人隐私的医疗活动),程序应当公开而为人所知。这可以使程序进程置于大众监督之下,增强裁断者的责任感和公正性。最后,高效性。这是指程序应当及时终结,不可随意拖延。

(二)医事程序法与程序公正

程序公正理念是医事程序法的价值基础。程序公正理念渗透于医事程序法的每一个程序法律环节中,是衡量这一规范是否科学和合理的标准。医疗纠纷的处理可以经由正当的程序形成公正的结果或可被接受的结果,尤其是后者,更是目前医疗纠纷中所急需的。

有学者提出转型中国的医疗纠纷最大的隐患是不信任及其引发的暴力事件 [4]。而不信任既有由上文提及的社会环境、医疗事件本身之风险、不规范的医事实体法律法规所导致之外,也有医疗纠纷发生后处理程序不正当所导致的问题,而由程序原因所导致的对信任的摧毁是极为严重的。现实中,表现为当事人既不信任由与医疗机构有千丝万缕联系的医学会进行的鉴定,也不信任有强大组织优势的医疗机构参与的行政处理和医疗诉讼,这些不信任在本质上是对处理程序本身的不信任。这与长期医疗纠纷处理程序中的忽略裁断中立、当事人参与、当事人平等和程序理性等程序公正标准有关。因此,建立一种迈向过程导向、以程序公正为目标的正当程序是重建医患信任、缓解医患矛盾的合理策略。

面对日益严重的医患不信任,医疗机构已经开始重视医疗纠纷的处理程序。中国医院协会于2008年9月26日公布了《医疗纠纷处理程序》(试行),向全社会征求意见。规定别强调了医疗纠纷处理程序的公开性、公正性和参与性,这至少透露了医方意识到程序问题是导致医患双方激烈不信任的主要问题,也努力欲从程序问题上对医疗纠纷处理的现状进行改造的良好愿望。然而,这样的规定虽然体现了医方努力的意愿和行动,但却存在问题:(1)在法律性质和效力上处于尴尬境地。在规定中,涉及和解方式、诉讼过程和鉴定程序等本应由法律规定的内容,其效力也存在疑问。(2)因制定主体不中立招致的怀疑。由医方单独制定的规定在实施中,会使患方对哪怕是公正的程序形成误解和质疑,从而影响该规定被信任的程度。因此,医疗纠纷的处理程序应当属于医事程序法立法的范畴,立法者应当秉承程序公正理念对其进行规定。

参考文献:

[1]杜海岚.遏制医疗纠纷上升势头――326所医院问卷调查综述[N].法制日报,2002-02-21(5).

[2]何兵.现代社会的纠纷解决[M].北京:法律出版社,2003:2.

[3][美]约翰・罗尔斯.正义论[M].何怀宏,何包钢,廖申白,译.北京:中国社会科学出版社,1988:79.

[4]徐昕,卢荣荣.暴力与不信任――转型中国的医疗暴力研究:2000―2006[J].法制与社会发展,2008,(1):83.