急性心肌梗死159例临床分析

【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)的临床特征及误诊原因。方法 将本院近7年来159例急性心肌梗死患者按就诊时主诉进行分组,有剧烈胸痛者为典型组,其余为不典型组,回顾性分析。结果 典型组113例,不典型组46例。不典型组无疼痛者21例,异位痛者25例,该组死亡7例。结论 AMI的临床表现复杂多样,临床医生应予以重视。

心肌梗死是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。典型AMI发作表现为胸骨后压榨性疼痛、发热和血清心肌坏死标记物增高等,结合心电图等检查诊断并不困难[1]。但AMI临床表现复杂多样,不典型患者延误诊断并不少见。本文汇总了159例AMI患者的临床资料,旨在探讨AMI的临床特征,为早期诊断提供帮助。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用本院2002年6月至2009年6月间住院被确诊为AMI的患者共159例,全部病例均经心电图及心肌酶谱动态监测证实。根据就诊时主诉进行分组,凡以剧烈胸痛为主诉者为典型组,其余为不典型组。典型组113例,男79例,女34例,年龄34～84岁,平均63.8岁;不典型组46例,男30例,女16例,年龄33～82(平均62.1)岁。

1.2 临床症状 AMI出现不典型临床表现者46例,其中无疼痛者21例:急性左心衰4例,乏力、头晕3例,胸闷、心悸、烦躁3例,周围循环衰竭3例,面色苍白、出汗2例,一过性晕厥2例,左肩部酸胀1例,恶心、呕吐1例,咽干1例,发热1例。异位痛者25例:中上腹部疼痛者16例,多伴有恶心、呕吐,咽喉部疼痛2例,头痛2例,左后背部疼痛1例,左上肢疼痛1例,牙痛1例,腰背部疼痛、下颌部疼痛各1例。

1.3 心电图 不典型者58例:无明显ST段抬高22例,延缓出现梗死图形16例,常规导联不显示梗死图形9例,仅ST-T变化,无Q波8例,一过性Q波2例,原有梗死图形消失1例。

1.4 治疗措施 一经确诊,两组治疗措施基本相同,均给予抗凝、抗血小板、抗缺血、吸氧、监护等治疗,对符合溶栓条件(年龄、起病时间、心电图均符合且无禁忌证)者给予rt-PA静脉溶栓。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析。

2 结果

不典型组起病6 h及12 h内就诊率、首诊选择市级医院及心内科者、入院确诊率及起病12 h确诊率均明显低于典型组,误诊率明显高于典型组(P

表1

两组比较差异(%)

组别 观察指标(100%)

12 h就诊率心内科就诊率12 h确诊率溶栓治疗率死亡率

典型组(n=113)99.197.497.461.12.7

不典型组(n=46)65.243.547.819.613.1

注:两组比较,P

不典型组初诊时疑诊为AMI者8例,误诊为TIA者5例,病毒性心肌炎5例,急性胰腺炎4例,急性胃炎4例,胆石症4例,颈椎病3例,胃穿孔、上消化道出血各2例,心血管神经症2例,三叉神经痛、肩周炎各2例,急性咽炎1例,感染性休克、根

作者单位:464000河南省信阳市第一人民医院心内科

尖炎各1例。

3 讨论

AMI是心内科常见的急症之一,病死率高,早期及时、正确的诊断对降低死亡率、改善预后至关重要。据统计,我国有1/3～1/4 AMI 的症状不典型,易漏诊或误诊。因此,对不典型AMI应保持高度警惕。

3.1 诊治体会 ①AMI大多伴有疼痛。本组资料中典型胸痛者占71.1%,异位痛占15.7%,无痛者占13.2%,与文献[2]统计大致相仿;②异位痛以上腹部疼痛多见(64%),程度较剧,可有恶心、呕吐、腹泻,易误诊为急腹症;③AMI时产生的痛觉可放射至颈部、肩背部、咽喉、下颌部及上肢。不典型组有7例分别首诊于骨科、耳鼻喉科、口腔科,再次就诊才得以诊断,教训深刻;④心电图可无异常,早期正常率高达15%左右,个别患者临床表现和心肌酶谱均符合AMI,但心电图始终正常;⑤以脑血管病形式起病者,不能被表象所迷惑,完善相关检查(心电图、心肌酶)是关键;⑥结合冠心病易患因素,注意AMI的先兆表现;⑦青年人AMI,梗死前常无心绞痛病史,心电图检查多数正常,与文献[3]报道一致;⑧右室梗死往往以低血压、心源性休克为首发症状。

3.2 AMI常见误诊原因分析 ①对AMI的非典型临床表现认识不足:本资料中误诊者多以无痛性(胸闷、晕厥、低血压、咽干等)或异位痛(腹痛、咽痛、牙痛、头痛等)为主要症状就诊者;②心电图缺乏特征:AMI患者约20%～40%心电图表现不典型。有报道[4]15%～18%的AMI患者第一次描记心电图时无改变,25%患者心电图改变不典型,可能由于:梗死面积过小;梗死部位特殊(左回旋支闭塞、右室梗死等);心电图描记不规范;描记时间不当等;本组资料心电图不典型者占36.5%,是误诊的主要原因之一;③患者发病年龄不典型:典型组1例,不典型组3例均因年龄较小而误诊;④分析病情不全面:1例以发热就诊,未及时查找原因;4例以腹痛就诊,急性胰腺炎证据不足,以及2例头痛、咽干者,未及时进行鉴别。

参 考 文 献

[1] 陆在英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:284-291.

[2] 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学.人民卫生出版社,2006:222.

[3] 李成文.青年人急性心肌梗死60例临床特点分析.中国实用内科杂志,2003,23(8):50.

[4] 黄大显.现代心电图学.人民军医出版社,1998:150-155.