绞锁髓内针治疗股骨骨折钢板内固定失败后的疗效分析

作者单位：110024 沈阳市第九人民医院通讯作者：谭英华

【摘要】目的探讨股骨骨折钢板内固定失败后采用绞锁髓内针治疗的疗效。方法取出钢板内固定器材后改用绞锁髓内针固定。结果所有病例复位均满意，固定牢靠。结论绞锁髓内针固定治疗股骨骨折钢板内固定失败取得了良好的疗效，值得临床推广应用。【关键词】股骨骨折；绞锁髓内针；内固定doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.080近年来，由于高能量创伤导致的股骨干骨折并不少见,并有增多的趋势。手术治疗早期内固定,肢体功能恢复好,并可明显减少全身并发症的发生。对于手术治疗,内植物的选择至关重要。近年来，绞锁髓内针固定治疗股骨骨折钢板内固定失败取得了良好的疗效［1］。笔者所在医院2002年以来用带锁髓内针治疗15例股骨骨折行钢板螺钉内固定术后发生再次骨折病例，取得良好效果。其中15例钢板内固定失败病例，3例改用伽玛钉，5例倒髓内钉，7例顺置髓内针内固定术中均扩髓，静力绞锁，功能恢复良好。现报告如下。1资料与方法

11一般资料本组15例，男10例，女5例，年龄37~57岁，平均42岁，致伤原因：道路交通10例，重物砸伤5例。骨折部位：上段3例，中段8例，下段3例，髁上1例。其中粉碎性骨折10例。股骨骨折后曾使用加压钢板10例，普通钢板2例，L型钢板2例，角钢板1例。钢板至于前侧者4例，外侧者髓内针11例，单纯螺钉断裂7例，其中6例伴钢板弯曲变型，单纯螺钉拔出1例，钢板及螺钉同时断裂8例。再骨折距内固定后时间为3周~2年，平均45个月。

12治疗方案首先在连续硬膜外麻醉下行内固定物取出。其中5例行髓内针固定，另3例行伽马钉，7例顺置髓内针内固定术。术中均扩髓静力交锁4例加用植骨术。1例加用记忆合金骨卡环内固定。不用辅助外固定。术后2 d即开始主动及被动运动，锻炼，理疗等。待出现骨愈合后逐渐负重行走。2结果所有病例复位均满意，固定牢靠。X光机摄片示骨折对位对线好。随访2~3年9例关节功能恢复良好，5例膝关节功能恢复可。1例略陂行，1例术后3个月出现迟发感染。经换药等对症治疗1年半后愈合。骨折愈合时间为6~14个月。3讨论股骨骨折多由强大暴力，高能创伤所致，股骨周围有强大的肌肉附着，骨折后由于肌肉牵拉作用，易引起各种移位，需切开复位内固定，术后亦有移位倾向，对内固定的要求高，固定材料需坚强有效。如取材不当，会出现各种各样的不良后果，影响正常的恢复［2］。加压钢板系偏心固定，稳定性不仅依赖材料的强度，尚依赖于术中骨块的精确复位，切口大，剥离骨膜多，易引起骨折延期愈合等并发症出现。由于钢板螺钉疲劳断裂，应力遮挡引起骨质疏松，过于相信坚强固定，出现早期负重等因素，易造成钢板及螺钉断裂，再骨折，手术失败［3］。本组中4例再次损伤，5例骨愈合不良过早负重，2例选材不当，4例内固定操作技术有误所致。以往传统股骨干骨折多选用切开复位加压钢板。由于加压钢板内固定术创伤大、切口长、软组织剥离多，骨折端血运破坏严重，且钢板弹性模量远远大于骨皮质弹性模量，负重时产生的应力遮挡效应导致钢板下骨质疏松，不利于骨折愈合。加上钢板内固定属偏中轴固定，钢板所承受的弯曲应力较大，故使用加压钢板内固定时屡有骨折延迟愈合、内固定松动、断裂、再骨折等。交锁髓内针手术创伤小，骨折端的血液循环破坏少，由于内固定时通过髓腔并固定在股骨中轴线上，作用力分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为零，对肢体生物学干扰少，符合生物力学固定原理。经髓内针两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，具有良好的力学稳定性，可有效防止骨折远近端的侧方、成角和旋转移位。静力绞锁髓内针远端及近端锁定后，骨针，锁钉形成一个整体，防止了骨折的短缩，具有良好控制骨折移位及防止旋转的功能，力学稳定性好，能早期进行功能锻炼和负重，适合于各种不稳定型骨折［4］。同时，交锁髓内针是一种弹性固定，可增进骨折断端间的应力，刺激骨痂生长，有利于早期下地行走，促进骨折愈合，近年来已被广泛应用于长管状骨骨折治疗。在此笔者讨论以下几个问题：（1）术中扩髓与否。交锁髓内钉是否扩髓仍然是目前争论的焦点。现代研究证实扩髓有其自身的优势，主要为①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性；②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率；③扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成，利于骨折愈合。通过本组研究及对扩髓、非扩髓的综合评价分析，笔者认为与非扩髓相比，扩髓具有更为重要的临床意义及治疗价值。（2）切开复位和闭合复位。骨折可以手术切开复位，也可以闭合完成。但切开复位的骨折,需要分离软组织、剥离骨折端骨膜。手术创伤会对骨皮质血运带来一定的干扰和破坏，血运障碍导致骨细胞坏死，从而产生暂时性的骨质疏松。且开放穿钉的感染率、骨不连率较闭合穿钉明显增高。所以笔者主张尽可能采用闭合复位。闭合复位有利于骨痂生长，增加了骨折早期的牢固性，减少了内固定物失效的危险性。且手术创伤小、时间短、出血少、术后疼痛轻、不损伤大腿部肌肉组织、不愈合率低、功能恢复更好、不增加畸形愈合率。临床只要选择好适应证、术前做好全面检查、材料设备准备齐全，闭合复位髓内钉治疗股骨干骨折效果优良。（3）静力固定与动力化。所谓静力锁定动力化就是去除近端或远端所有锁钉，通常在6～12周进行。目前许多学者都认为，对于股骨骨折，静力型髓内钉内固定是较好的治疗方法。但静力型固定术后不宜早期负重，否则可能引起主钉及锁钉的折断，造成内固定失败［5］。近来研究表明，静力型固定即使不转化为动力型固定，其愈合率也可达到98%。动力化可以作为促进骨折愈合的手段，但因其可能导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行。随着髓内钉技术不断发展和临床医生对髓内针认识的逐渐提高，应用闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干骨折，因其骨膜剥离少、固定稳定、骨折愈合率高、术后并发症少，已经成为很多临床医生的首选治疗方法。临床结果证实进行绞锁髓内针固定治疗股骨骨折钢板内固定失败取得了良好的疗效。参 考 文 献

［1］ 罗先正，邱贵兴.髓内针内固定［M］.北京:人民卫生出版社，1997：178-179.

［2］ 王正国.新世纪道路交通事故的发生趋势［J］.中华创伤杂志，2002，18（6）:325-328.

［3］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.

［4］ 孙正文, 张世君, 李文刚. 带锁髓内钉治疗股骨骨折并发症的防治［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19(8):560.

［5］ 吴乃庆,王青,王道新，等. 交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折的远期疗效［J］.骨与关节损伤杂志,2001,16(2): 103.

（收稿日期：2011-10-19）