改良两孔腹腔镜右半结肠切除术的疗效分析

[摘要] 目的 评估改良两孔腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠肿瘤的临床效果及安全性。 方法 回顾性分析实施改良两孔腹腔镜右半结肠切除术的18例患者的临床资料和复诊情况。 结果 手术过程中未发生严重并发症和死亡病例，手术时间为（162.2±32.6） min，术中出血量为（102.2±35.6） ml，术后平均住院时间为（9.6±3.2） d，肠道排气时间为（2.02±0.67） d，清扫淋巴结数量为（14.5±2.5）枚，其中2例中转为开腹手术。术后随访1~36个月，局部复发再手术2例，半年内局部复发加肝转移1例，最长3年内无死亡病例。 结论 改良两孔腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠肿瘤，手术安全性高、并发症发生率低、疗效好、康复快，具有更好的微创和美容效果，是治疗结肠肿瘤的有效治疗手段。

[关键词] 两孔法；腹腔镜；右半结肠切除手术

[中图分类号] R735.3[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0143-03

The effect analysis of improved two-hole laparoscopic right colectomy

WANG Yuan LI Xiao-hui ZHANG Wei-liang WANG Jin-xiang

Department of Surgery,Puning People′s Hospital of Guangdong Proivnce,Puning 515300,China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and safety of improved two-hole laparoscopic right colectomy in the treatment of colonic carcinoma.Methods The clinical data and follow-up situation were studied in 18 cases of patients with colonic cancer underwent improved two-hole laparoscopic right colectomy.Results No serious complications and deaths occured in the process of operation.The average operative time was (162.2±32.6) min,the blood loss was (102.2±35.6) ml,the average time of hospitalization was (9.6±3.2) d,intestinal exhaust time was (2.02±0.67) d,number of dissected lymph nodes was (14.5±2.5);Two cases were converted to open surgery.The average follow up time was 1-36 months.2 cases was local recurrence and reoperation,1 case was local recurrence and had liver metastasis within half a year,no death case in the 3 years after operation.Conclusion Improved two-hole laparoscopic right colectomy for colonic carcinoma is safe,with low complication rate,good curative effect and faster recovery,which has a better minimally invasive and cosmetic effect that is an effective therapy for the treatment of colon cancer.

[Key words] Two-hole;Laparoscopy;Right colectomy

腹腔镜技术近年来应用于胃肠道疾病的治疗日渐成熟，传统腹腔镜右半结肠切除术采用的是5孔+小切口辅助法。随着技术水平的提高，腹腔镜手术的孔数也在逐步减少，从5孔法至单孔法临床上均有不少报道[1]。孔数越少肯定美容效果更佳，但操作难度也相应升级，不仅对医师的技术水平提出了更高要求，也要求在追求微创的同时可以做到与其他术式相仿的根治效果[2]。本院自2010年3月开始采用改良两孔法腹腔镜技术行右半结肠切除术，即在传统单孔腹腔镜的基础上，通过在右下腹麦氏点增加一个5 mm辅助操作孔协助完成全部手术操作，取得了良好的治疗效果。由于切口美观、切口瘢痕隐蔽，给患者造成的创伤明显减轻，术后康复也明显加快，明显降低了患者的心理负担，提高了患者满意度，同时，改良后的两孔法腹腔镜右半结肠切除术也大大降低了单孔腹腔镜操作的难度，受到临床外科医师的普遍欢迎。本文分析本院开展的改良两孔腹腔镜右半结肠切除术治疗右半结肠肿瘤的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2013年10月于本院接受改良两孔腹腔镜右半结肠切除术的患者18例，其中，男性12例，女性6例，平均年龄（58.3±10.5）岁；所有患者术前进行全结肠镜检查和病理活检，结果证实为右半结肠癌，包括升结肠癌10例，回盲部癌8例。Dukes分期A期2例，B期9例，C期7例。

1.2 手术方法

采用常规全身麻醉，患者仰卧位。麻醉师对患者实施全身麻醉，确认麻醉效果良好，各手术人员准备就绪，主刀和持镜助手位于患者左侧，腹腔镜监视器放置于患者右侧。脐窝上缘作2.5~3.5 cm纵行切口，切开皮肤和皮下脂肪组织，深部筋膜尽量保持完整，各种手术器械的放置和标本的取出均经此切口完成。以气腹针于切口边缘穿刺进入腹腔，建立气腹，维持腹腔压力在13~14 mm Hg。在切口的下角边缘穿刺放入10 mm套管，拉开切口边缘，在切口的右缘皮下腱膜部位穿刺放入两枚5 mm套管。三枚套管呈三角形排列，相距约2.0 cm。经三枚套管分别放入腹腔镜、超声刀和肠钳，然后在右下腹麦氏点处再穿刺置入1枚5 mm套管。采用30°腹腔镜对腹腔进行常规探查,以明确腹内脏器有无肿瘤转移，术中遵循肿瘤根治原则，包括整块切除，肿瘤非接触，血管结扎，确定肿瘤周围切除范围以及保护切口等。

助手持肠钳提起回盲部结肠，主刀左手与助手呈对抗牵拉使侧腹膜保持张力，右手持超声刀切开侧腹膜，由下而上逐步进行游离松解升结肠。展露升结肠系膜，切开表面浆膜，沿肠系膜上血管投影由下向上、由内向外将系膜前叶切开，将肠系膜上血管显露，沿回结肠动脉向上游离，显露右结肠动脉和静脉，并对其根部的脂肪和淋巴组织向外侧清扫，在其根部钛夹后行切断处理。打开胃结肠韧带，切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，游离末段回肠系膜及横结肠系膜，游离升结肠和结肠肝曲，将约12 cm的末段回肠连同升结肠、横结肠的右侧段彻底游离松解。撤出植入腹腔内的腹腔镜等器械，将切口全层完全切开，经脐部切口将右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段牵引至体外，在体外直视下将右半肠完整切除，体外进行回肠结肠端端间断吻合术并闭合系膜孔。将吻合完毕的肠段送回腹腔内，重新建立气腹，再次将腹腔镜放入腹腔内，检查肠管有无扭转、出血、渗漏等现象，彻底冲洗腹腔，经右结肠旁沟放置的引流管由右下腹套管孔引出，以可吸收线缝合脐部切口。

1.3 观察指标

①手术指标：手术时间、术中出血量；②术后康复指标：住院天数、肠道排气时间；③术后并发症：切口感染、吻合口漏、肠梗阻等；④根治性指标：Dukes分期、清扫淋巴结数量。

2 结果

2.1 手术情况及并发症

本组18例患者，其中16例手术顺利获得成功，2例因肥胖、腹腔严重粘连无法进行手术而中转开腹手术。手术时间为（162.2±32.6） min，术中出血量为（102.2±35.6） ml，术后平均住院时间为（9.6±3.2） d，肠道排气时间为（2.02±0.67） d，清扫淋巴结数量为（14.5±2.5）枚。术后早期并发症发生2例，1例为切口轻度感染，及时正确地治疗很快得到恢复；1例为术后发生粘连性肠梗阻，经保守治疗后症状得到缓解。其余患者出院时脐部切口愈合良好，无吻合口漏、腹腔积液感染、肠梗阻等并发症发生。

2.2 随访结果

对16例顺利完成右半结肠切除术的患者随访1~36个月，随访的主要方式为化疗治疗、门诊复查、定期电话回访，所有患者均积极配合随访工作。随访期间无死亡病例，其中局部复发再手术2例，半年内局部复发加肝转移1例。其余13例无瘤生存，未发现穿刺孔种植。

3 讨论

目前开腹手术是根治结直肠肿瘤的黄金标准，腹腔镜手术必须达到与开腹手术相同的肿瘤根治效果，切缘距肿瘤的距离及淋巴结清扫的范围和数量达到开腹手术的标准才能推广此项技术[3]。资料表明，腹腔镜结直肠根治术与开腹手术相比，淋巴结的清扫范围和数目并无明显差异[4]。本组病例采用改良两孔腹腔镜右半结肠切除术中所切除的病变肠管的长度、淋巴结的清扫范围、系膜血管的切断位置都严格遵循肿瘤根治原则进行。所清扫的淋巴结数目（14.5±2.5）个，完全达到传统开腹根治手术的要求。

腹腔镜手术切口处的种植转移问题是人们所关心的问题。切口以及戳孔处肿瘤种植转移的高发生率曾一度引起人们对该技术安全性的疑虑[5]。但是富有经验的学者提出，腹腔镜术后切口种植转移的发生率与开腹手术并无显著性差异，相关学者通过研究也证明了此观点[6]。本组病例中16例成功完成改良两孔腹腔镜右半结肠切除术，随访1～36个月，均未有种植转移的问题。

安全性与可行性是一项新技术是否具有推广价值的重要指标。目前，人们主要关注的重点为中转开腹率及手术效果的评价方面[7]。本组病例中2例中转开腹，中转的原因为腹腔内广泛粘连造成手术困难，此外还有肿瘤侵犯十二指肠也会迫使进行开腹手术，中转率为11.1%，与国外文献报道相似[8]。本法对传统单孔腹腔镜技术进行了改良，大大降低了单孔法腹腔镜技术的操作难度，使主刀医师操作过程更舒适，降低了因操作难度大而增加的中转率。

腹腔镜手术具有开腹手术所不具有的优点[9]：能够放大视野，解剖层面图像较为清晰，并且助手也能清楚观察到手术过程，更有利于配合主操顺利完成手术；在手术中出血量、术后并发症发生率及术后康复方面，则是开腹手术不能及的。本组病例术后最长3年内未见死亡病例，但因随访时间较短，尚无法借此评价5年生存率。叶亮等[10]报道34例腹腔镜左半结肠恶性肿瘤术后随访5年的情况，结果表明腹腔镜手术是安全有效的。

综上所述，改良两孔腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠肿瘤具有创口小、出血少、手术操作难度低、安全性高、根治效果好、术后康复快、并发症发生率低等优点，符合快捷外科的理念，临床优势更为明显，值得临床推广应用。

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[9]李云涛，侯康，刘展，等.腹腔镜与开腹手术治疗右半结肠癌的临床效果比较[J].实用医院临床杂志，2012，9（5）：157-159.

[10]叶亮，张举强，曾郁.腹腔镜右半结肠切除术34例临床分析[J].医学临床研究，2010，27（3）：506-508.

（收稿日期：2014-03-24本文编辑：郭静娟）