直肠癌术后放疗致肠梗阻12例分析

资料与方法

1995～2005年116例经手术病理确诊的直肠癌行术后放疗,发生肠梗阻12例,男7例,女5例。12例中8例行Mile’s 手术,4例行 Dixon’s 手术,所有病人经术前结肠镜检查及术后病理检查确定诊断。放疗开始时间为术后30～45天,平均34天。术后放射治疗采用8MV-X线,设计盆腔三野照射,常规照射8例,适形照射4例;单次量2 Gy,总剂量50 Gy/5周。肠梗阻发病时间为放疗后1～9个月,平均5个月。临床表现为腹痛、呕吐、腹胀、造瘘口停止排气等典型的机械性肠梗阻症状,X线检查见腹腔肠管积气并有多处液平。从梗阻发生至手术时间平均36小时。

方法12例放疗所致肠梗阻病人中2例经禁食、补液、胃肠减压、灌肠及中医针刺等治疗后缓解,其中1例为 Dixon’s 手术后,肠梗阻缓解后3个月复发,再经保守治疗好转。另10例均行手术治疗,其中1例 Dixon’s手术因吻合口瘢痕狭窄行横结肠造口;2例行粘连松解术、病变肠袢切除术;其余7例盆腔粘连严重,难以分离,行梗阻上、下段肠管侧侧吻合。

术中见小骨盆入口处及骶前间隙间肠管与肠管间、肠管与盆壁间广泛粘连成团,薄瘢痕样愈合,广泛纤维化,与腹壁、盆腔周围及后腹壁紧密粘连似“冰冻”状态,难以分离。梗阻近端小肠充血扩张,肠壁肥厚。粘连的肠管孪缩僵硬狭窄,肠管充血水肿,有点状出血及瘀斑,肠腔内空虚,膀胱有不同程度纤维化。扩张的肠管可先排气、排液减压,吻合前吻合口严格消毒。吻合方法为两层内翻侧侧吻合法。吻合后用网膜覆盖吻合口,预防发生吻合口瘘。0.2%甲硝唑冲洗腹腔后关腹。

结果

10例经手术治疗的肠梗阻病人术后3～6天胃肠道恢复功能并开始进食,10～15天出院。10例病人随访2年,未再出现肠梗阻。

讨论

肠梗阻是腹部外科常见的病症之一,原因很多,诊治比较复杂。与手术后单纯粘连性肠梗阻相比较,术后、放疗后引起的肠梗阻另有特点。本组10例经手术治疗的肠梗阻病人中,8例为粘连所致,术中探查见部分或多处肠袢相互粘连,且往往与盆壁或盆底组织紧密粘连,放射损伤形成的粘连组织质韧、广泛而缺乏界限,术中难以分离松解。

放射性损伤的发生多与放射剂量的大小、防护措施是否得当、个体差异有关,发生率约8%,分早期和晚期病变。本组患者放疗剂量均为50 Gy,常规照射的8例中均手术治疗,而适形照射的4例中,仅2例手术治疗,考虑和防护措施及剂量分布精确有关。放射性损伤的早期症状多出现在照射后1周左右,而并发症的出现一般在照射后1～6个月或更长。本组12例肠梗阻发生时间为照射后1～9个月,平均5个月。

直肠癌术后放疗引起肠梗阻的主要确定依据是典型的机械性肠梗阻症状和体征、相关的辅助检查结果,有手术后放疗史,发病在放射治疗后的特定时间内。术中探查结果可进一步确定诊断。放射性肠梗阻的治疗可采用保守治疗和手术治疗2种。由于放疗所致肠梗阻本身的病理特点,保守治疗效果较差,一部分病人能够得到缓解,但短时间内可复发。本组2例经保守治疗缓解的肠梗阻病人,有1例3个月后再次发生肠梗阻。手术基本可以达到完全缓解的目的。手术前对病人情况要正确估计,做好充分准备,对病程长,营养状况差者,要给予肠外静脉营养支持,尽可能改善病人全身情况,以利术后恢复,减少并发症。手术方式可有多种,需根据术中情况而定。本组1例行 Dixon’s 手术而发生吻合口周围瘢痕狭窄的直肠癌病人,吻合口周围瘢痕组织质硬而固定,盆底腹膜增生性肥厚,行横结肠造口术。另7例经Mile’s 手术,2例经Dixon’s 手术,放疗后并发肠梗阻的病人,保守治疗未缓解,术中探查见部分小肠在盆腔粘连广泛,并与盆底腹膜粘连无界限。此9例中2例行盆腔粘连松解、粘连肠袢切除;另7例粘连严重不能分离,行梗阻上、下段肠管侧侧吻合以恢复肠管通畅。有时肠管多处粘连,需行肠管的多处吻合,本组病例中最多行3处吻合。术中应注意,如能使粘连完全松解当然最佳,但由于放射损伤所致粘连本身的特点,术中分离难度较大,易造成较大的损伤和失血。根据术中情况盆腹腔粘连松解可适当进行,但不可为了达到完全松解的目的而强行操作,梗阻部位上、下段肠管的侧侧短路吻合亦可达到缓解肠梗阻的目的,这样可避免给病人造成较大的损伤。Hatcher等根据放射性肠炎引起肠梗阻的治疗经验认为,只要梗阻形成就有手术指征。本组梗阻发生至手术时间平均为36小时(8～104小时),因此,只要诊断明确为放疗引起的肠梗阻、症状渐进性加重,即应手术治疗,不应盲目观察等待而延误病情。

放射性损伤的程度与照射的剂量有关,因此,应严格掌握直肠癌术后放疗的适应证。放疗计划应根据每个病例的具体情况做到个体化。不同组织对照射的耐受量也不同,如小肠照射量达45 Gy,有1%～5%发生溃疡、穿孔、纤维变及梗阻,>60 Gy达25%～50%。直肠照射量为50 Gy时,严重并发症很少,>60 Gy时明显增多。放疗前应尽可能排除产生并发症的易发因素,如盆腔炎、贫血等,加强病人的全身支持治疗,改善病人的营养状态。

值得注意的是,在放疗中任何原因导致腹腔及盆腔内小肠固定状态,均易致小肠的放射性损伤。预计术后要作放疗的病人,外科医师应设法避免小肠坠入盆腔。行直肠切除术时,应将盆腔底部封闭。