内分泌系统失调与生育

刘芳，医学博士，主任医师，上海交通大学医学院博士生导师。现任上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科行政副主任；兼任中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组副组长，《中国糖尿病杂志》、《中国新药与临床杂志》编委等职。曾获上海市科委“白玉兰人才基金”资助赴美国匹兹堡大学医学中心研修一年余。主持国家自然科学基金面上项目2项，完成上海市科委和卫生局项目多项。发表学术论文60余篇，其中SCI论文16篇，第一或通讯作者SCI收录论文12篇。

临床擅长：糖尿病的病因分型、妊娠糖尿病、糖尿病神经血管病变与足病，垂体疾病以及与生长发育异常的诊治。

门诊时间：周五上午；特需门诊：周二下午。

《科学生活》：我们知道，人体的内分泌系统可以说是我们身体里的“司令部”，它与人体的神经系统相辅相成，共同调节我们身体的生长发育和各种代谢，维持内环境的稳定，并影响人的种种行为，也控制生殖行为。当内分泌系统出了问题，当然会影响人的生育，包括下一代的健康。今天我们想请您这位内分泌科专家为我们介绍这方面的知识，好吗？

刘主任：好的。正如你所说，内分泌系统正常与否，与能否生育健康的孩子关系非常密切，我们内分泌科因为与本院的妇产科有密切的合作关系，所以接触和协助诊治这方面病人较多。我深知这一问题事关我们后代的健康，也希望大家能了解这方面的知识。

当然，内分泌系统的失调涵盖许多方面，今天只讲常见的对怀孕生育影响较大的几个方面，比如糖尿病和生育、甲状腺问题与生育等，其他比较少见的问题，以后再详细谈。

《科学生活》：好的。现在糖尿病的发病率越来越高，希望刘主任从这种疾病对生育的影响讲起。

孕前准备阶段的糖尿病筛查

刘主任：好的，我先讲一下糖尿病或高血糖对生育的影响，以及我们应当怎样应对，这确实是最常见的问题。这里，我要按怀孕、生育的时间段，分几个方面来讲。

首先是孕前的准备阶段。根据目前国内外的治疗指南，处于下面几种情况下的女性若希望怀孕，应当先进行糖耐量的筛查。

这是因为，某些女性虽然尚未罹患2型糖尿病，但一旦怀孕会有血糖升高的风险，她们属于糖尿病“高危人群”。这样的人包括以下五种：其一是她们的直系亲属罹患糖尿病；其二是她们属于长期缺乏体育锻炼的人群，比如朝九晚五，天天坐在那里工作的上班族，休息日也不能参加体育运动；其三是本身体型较胖，按我们国家的标准，体重指数（BMI指数，即体重千克数除以身高的米数平方所得数值）超过24就可以认为超重，超过28就属于肥胖者，她们罹患糖尿病的风险很高；其四，是某些女性因较胖而引起雄激素升高、月经不调甚至闭经，被称为多囊卵巢综合征，其病理基础还是由于体内存在胰岛素抵抗，其实在这种情况下也很难怀孕；最后就是本身有血压高、血脂紊乱、脂肪肝、尿酸高等代谢方面的问题，就是所谓代谢综合征，特别现在某些希望生二胎的女性，年龄已比较大，至少30多岁，身体会出现一些代谢问题，所以也有必要做一个糖耐量筛查。

上面这些人群在怀孕前就应当进行筛查，看看是否已患糖尿病，或为糖尿病前期，或者存在胰岛素抵抗等情况，如果属实，就要进行干预，才能具备一个比较好的身体基础，进入正常的怀孕程序，从而孕育和生育健康的孩子。

面对筛查结果的对策

《科学生活》：根据你所说孕前筛查情况的不同，我们应当采取怎样的对策呢？

刘主任：这种筛查可能有三种结果。一是完全正常，那么当然可以放心地进入怀孕程序。二是结论为糖尿病前期，即糖代谢受损，那么就需要在医生的指导下，进行生活方式调整等干预，以尽量减轻怀孕后出现妊娠糖尿病的风险。第三就是诊断为糖尿病，此时也不是说就绝对不能怀孕，但还要进行进一步的评估。首先要为她们已患的糖尿病分型：如果是1型糖尿病，那么就要注射胰岛素控制血糖，而且只有这种疗法是孕前被允许进行的；如果是2型糖尿病，那么就可以先口服降糖药治疗，但若仍准备怀孕，那么要改用胰岛素，即在内分泌科医生指导下由口服转换为注射胰岛素，必要时可以在内分泌科病房住几天，在医生监护和指导下完成这一转换。还有一些女性原来已罹患糖尿病，对这样的病人就需要作糖尿病本身和糖尿病并发症的评估。这类老的糖尿病人，特别是1型糖尿病人，如果人比较瘦，胰岛功能较差，有些人会出现月经不调甚至闭经，本身就不太容易怀孕。这样的病人就需要内分泌科加上营养科的医生协同努力，使她们恢复正常体型和正常的月经，才能怀孕。

刚才说的是对糖尿病本身和血糖控制的评估，此外对这类病人还要做糖尿病并发症的评估。因为她们在怀孕期间糖尿病病情可能加重，需要判断其怀孕、生产的风险。如果这种病人合并微血管病变，本身就必须选择剖腹产方式生育，而不能按顺产方式处理。所以这些糖尿病人在怀孕前需要治疗、随访和作风险评估。还应当指出，血糖控制不佳、病情比较严重的糖尿病患者一旦妊娠，对母儿危险均较大，所以不宜近期妊娠。而糖尿病的器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护的前提下妊娠，而且从孕前开始，就在内科医师协助下严格控制血糖水平。

怀孕期间仍然要做糖尿病筛查

《科学生活》：刚才你说的是孕前的筛查和评估，一旦怀孕，又会碰到什么情况呢？

刘主任：女性一旦怀孕，在这10个月的漫长过程，特别是怀孕前已经查明有糖尿病或者糖代谢受损的人群，根据其在整个怀孕期的不同时间段发生的情况，我们需要区别对待。

如果在怀孕头三个月查出有糖尿病，即使怀孕前并未发现，仍应视为原发的糖尿病人合并妊娠，而不是妊娠期糖尿病。

如果原来没有糖尿病，而在4个月以后筛查出有糖尿病，才是妊娠期糖尿病。顺便说，糖尿病有四种类型，即1型、2型、特殊型及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病最特殊，它是一种阶段性的糖尿病，妊娠结束，这个诊断随之结束。不管是原有糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病，怎样安全、平稳度过这一过程是非常重要的。我们经常看到某些孕妇，特别是原有1型糖尿病者，由于血糖控制不好，引发酮症酸中毒，造成胎儿夭折，非常可惜。

所以，原来没有糖尿病的孕妇，在怀孕24周到28周期间必须要做糖尿病的筛查，看看是否有糖代谢的紊乱。其方法也已标准化，常用一步法，将75克葡萄糖粉溶于300毫升水中，5分钟内服完，测定服糖前、服糖后1小时、2小时、3小时的静脉血糖，若空腹血糖≥5.6mmol/L，其后1小时血糖值≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.6 mmol/L，3小时血糖≥7.8mmol/L则为糖筛查阳性，任何一点达到上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。可以看出，妊娠期糖尿病筛查的诊断标准要比一般糖尿病要低，只要达到一般非孕期病人的糖代谢受损水平，就可以诊断为妊娠期糖尿病。据美国统计，妊娠期糖尿病的发病率高达25%到30%。

不管是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠，都必须高度重视血糖的控制。根据国外一个来自近25000例妊娠妇女血糖与妊娠结局关系的研究（HAPO研究）证实，高血糖对怀孕的母子都有很大的不良影响。对怀孕母亲的影响可能有：可使胚胎发育异常甚至死亡、流产；发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高；未能很好控制血糖孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症；羊水过多发生率远较非糖尿病孕妇高等。而对胎儿的影响有：巨大胎儿发生率高；妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致孕早期胚胎发育落后；胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，新生儿低血糖发生率升高等等。

平稳度过孕期和安全生产

《科学生活》：在这种情况下，发现妊娠期糖尿病或者是糖尿病合并妊娠的孕妇，我们应当怎样平稳度过这一特殊时期呢？

刘主任：首先，孕妇在饮食方面的自我管理很重要。根据专家的观点，妊娠期糖尿病患者的80%可以通过生活方式的干预管住血糖，平稳度过孕期。我们往往请营养科的医生为她们制定适当的食谱，因为既要保证母亲和胎儿的营养需求，而且又要合理。这就包括蛋白质、蔬菜和水果的摄入量，如何餐间加点心等等。这里应当指出，这与我们国家的传统观念是有冲突的，我们的孕妇往往是全家的关注中心，不但食补还加药补，服用各种维生素、铁剂等等，认识上是存在误区的。

其次，当经过生活方式即饮食的干预仍然达不到控制血糖的要求，那就需要注射胰岛素（而不是服用药物）来进行干预。在这种情况下，最好孕妇到我们的内分泌科病房住五六天，让医生为你量身定制胰岛素干预的方案。这里，我要提醒这样的孕妇，最好不要到单纯的妇产科保健所等就诊，而要到综合性医院的内分泌科寻求帮助。同时，整个妊娠期都应当定期检查和随访，保证血糖得到控制，查查尿糖和尿酮等指标。当然，胎儿生长情况的检查也需要定期进行。

再次，到了围产期，即接近预产期的时间段，不管是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠的妇女，都应当比正常孕妇提前一两周住进医院。因为她们会有一些特殊情况，一是容易造成8斤以上的巨大儿，加大分娩的风险。这里也可以看到前面所说的饮食控制的必要性，其目的之一是避免胎儿长得过胖，但又不会影响胎儿的智力发育。其二，如果查出孕妇酮体阳性，一定要先住进医院加以纠正再生，否则容易造成死胎。我们每年都会碰到这样的几个不幸的病例，有的还是知识女性，因为他们不知道如果孕妇连续几天酮体阳性的严重性，不但胎儿保不住，连母亲都有生命危险。其三，围产期的胰岛素治疗剂量要及时调整，这同样需要在内分泌科医生指导下进行。但要注意，即将生育时，由于孕妇激素水平的改变，需要将注射胰岛素的量减下来，如果造成低血糖，会影响孩子大脑的发育。

最后，在分娩过程中，往往采用为产妇滴注胰岛素，又加些糖水对冲的方法，恰当控制产妇的血糖。至于分娩方式，除糖尿病合并妊娠者一般应当采用剖腹产以外，妊娠期糖尿病患者如果孩子不大，可以考虑顺产。但若血糖控制不好，或已有眼底、肾脏的病变或周围神经病变等糖尿病微血管并发症，都需要行剖腹产，否则可能发生肾衰、眼底出血等危险。如已确认为巨大儿，也应当做剖腹产。还要注意，一旦胎儿娩出，由于胎盘娩出，产妇体内造成胰岛素抵抗的因素消失，应当注意及时调整注射胰岛素剂量，要减掉一半甚至2/3，否则易造成产妇低血糖而出现围产期意外。还有就是产下的婴儿，因为在母体内时同样处在胰岛素注射后高胰岛素水平的状态，出生后一下子脱离母体的高糖环境，也可能形成低血糖。所以马上要测新生儿的血糖，若低于2.8mmol/L，即为新生儿低血糖。处理很简单，在婴儿嘴里滴几滴糖水就可以。但若不注意，忽略了婴儿昏睡等低血糖症状，过几天婴儿的大脑也许就会受损，直接影响智力发育，甚至造成死亡。

产后的糖尿病评估和治疗

《科学生活》：曾患妊娠期糖尿病的母亲产后有哪些需要注意的地方呢？

刘主任：宝宝顺利出生后，我们提倡母乳喂养，母亲若仍需注射胰岛素，对哺乳一般也无不良影响。因为从内分泌角度来说，母乳喂养还有预防孩子罹患1型糖尿病的作用。宝宝度过新生儿低血糖的危险期后要注意，若母亲曾患妊娠期糖尿病，孩子以后也属于罹患糖尿病的高危人群，所以要避免孩子养得过胖，少喂食高糖食物。

曾患妊娠期糖尿病的母亲则需要在产后6周重新做糖耐量试验，进行评估。试验可能有三种结果：一是血糖耐量正常，体型恢复也较好，那么可以说没有问题，属于正常人，但《治疗指南》仍建议她们一生中每三年复查一次糖耐量试验，以及早预防糖尿病风险；二是糖耐量受损，即糖尿病前期，虽然比正常人差一点，尚未戴上糖尿病“帽子”，但仍需要进行生活方式（主要是饮食控制和加强运动）的干预，若仍不能恢复正常且体型较胖，就需要服用二甲双胍，预防糖尿病；三是经评估仍为糖尿病，若为1型糖尿病，当然需要注射胰岛素，若为2型糖尿病且仍在哺乳，也应当选择注射胰岛素，不哺乳则可改为口服药治疗。

甲状腺功能失调与生育

《科学生活》：刚才刘主任详细介绍了关于糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的有关知识，能不能再介绍一下甲状腺功能失调和生育的关系？

刘主任：好的。在我们上海，甲状腺功能失调的情况也有上升的趋势。我们碰到比较多的是患桥本氏甲状腺炎和甲状腺功能减退（甲减）的情况。因为上海是沿海城市，饮食中摄入碘较多，我们发现血中甲状腺自身抗体阳性的病人较多，这符合桥本氏甲状腺炎的特征，因为它是自身免疫性的炎症。这种炎症容易导致甲状腺受损而引起甲状腺功能减退。所以希望怀孕者需要查一下这个指标，看是否患桥本氏甲状腺炎。因为怀孕的头三个月，需要供给胎儿大脑发育，人体甲状腺就会多分泌些激素，若患桥本氏甲状腺炎，则激素分泌储备可能不足，出现亚临床甲状腺功能减退，国外资料显示，孕期甲减会使胎儿的远期平均智商比正常胎儿低6至10分。所以我们在孕前除筛查糖尿病外，还要筛查甲状腺有无问题。如果你的甲状腺激素（T3和T4）正常而促甲状腺激素（TSH）升高，就提示可能为亚临床甲状腺功能减退。对将要怀孕者来说，需要进行甲状腺激素替代治疗，即小剂量服用左旋甲状腺素，适当服用这一药物对孕妇和胎儿无副作用，怀孕者可放心服用。相反，若不纠正，则可能影响宝宝智力发育。这样的患者，怀孕后每个月都要查一次甲状腺功能，因为随着孕月增加，甲状腺激素需要量增加，可能需要增加替代的甲状腺激素剂量。

但也有这样的情况，孕前并未做甲状腺功能筛查，怀孕三四个月后查出有桥本氏甲状腺炎和甲状腺功能减退，这种情况下不能一概而论。若病情较重，我们会建议中止妊娠，因为胎儿可能智力低下甚至患呆小症，对家庭和社会都是较严重的问题。若病情较轻，TSH仅轻度升高，可以通过及时补充甲状腺素尽早纠正。

有些妇女先天发育不好，患甲状腺功能减退症，本身贫血合并月经紊乱，根本就难以怀孕，必须及时加以纠正。

另外就是甲状腺功能亢进（甲亢）的问题，比处理甲状腺功能减退稍微复杂一点。甲亢的病人症状比较明显，一般不会怀孕后再出现，比如心慌、怕热出汗、消瘦、饥饿感、手抖等，但她们能否怀孕呢？我们建议甲状腺功能亢进得到纠正以后再怀孕，而且在怀孕期需要继续小剂量服用药物，因为国际医学界确认它们不会影响胎儿。纠正甲亢的药物有两种，即丙基硫氧嘧啶和他巴唑，我们建议怀孕者服用前者，但少数人用后可能有肝损害和白细胞减少的副作用，在服用期间要注意复查白细胞和肝功能水平。同样，这样的孕妇需要每个月进行甲状腺激素复查，如果小剂量服药仍不能控制甲亢，那就需要适当加量。因为如果怀孕时甲亢控制不好，孩子出生后可能也患甲亢，出生时体型较小，但智力一般无问题。需要注意的是，如果孕妇患妊娠期糖尿病的同时患甲亢，就可能发生甲亢危象，即发生严重感染、发高烧、大汗、心跳加速、恶心呕吐，甚至休克等，在这种情况下只好中止妊娠。

有些甲亢病人分娩后，需要继续服药控制，药物有可能通过乳汁影响孩子，造成孩子患甲状腺功能减退，所以此时我们建议停止哺乳。