牙龈健康与美观

[摘要] 牙龈健康与美观是正畸治疗目标的重要组成部分。牙周组织健康为牙移动提供了基础，牙齿排列与龈缘的细微变化可影响牙龈美观。治疗前对牙龈状况的评估是制订多学科联合治疗计划的基础，而研究正畸治疗对牙龈的影响可为维护牙龈健康和改善牙龈美观提供依据。本文对正畸相关的牙龈健康与美观作一综述。

[关键词] 正畸； 牙移动； 附着龈宽度； 健康； 美观

[中图分类号] R 783.5 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.025

评价正畸治疗效果，不仅应评价牙齿的排列情况，还应对整个口腔软硬组织的健康和美观状况进行评价，其中牙龈健康与美观是正畸治疗目标的重要组成部分。治疗前对牙龈状况的评估是制订多学科联合治疗计划的基础，而研究正畸治疗对牙龈的影响可为维护牙龈健康和改善牙龈美观提供依据。本文即对正畸相关的牙龈健康与美观作一综述。

1 牙龈健康是正畸治疗效果的保障

1.1 附着龈宽度与厚度（gingival width and gingival

thickness）

传统观念认为，大于等于2 mm的角化龈宽度，即相当于1 mm的附着龈宽度，可在很大程度上减少正畸过程中牙龈退缩的风险[1]，但是目前这一观念

已经得以改变。Wennstr?m等[2]通过动物实验研究发现，是否容易发生菌斑引起的牙龈退缩，其关键因素是附着龈的颊舌向厚度，而不是冠根向宽度。Ba-ker等[3]进行组织学研究，结果发现：在薄的牙龈组

织中，炎症侵袭可累及整个厚度的牙龈，导致牙龈快速退缩；而在厚的牙龈组织中，炎症被局限在龈沟内，未侵及整个厚度的牙龈，仅表现为龈袋形成而不是牙龈退缩；这为Wennstr?m等的结论提供了依据。以前的研究[4]认为，为有效防止牙龈退缩，大于

等于1 mm的附着龈厚度是牙周手术应恢复的牙龈组织量；但现代观念则认为，附着龈的宽度与厚度是构成附着龈组织量的两个维度，仅单独考虑其中之一是不明智的。虽然有证据表明，在维持牙龈健康方面，附着龈的厚度比宽度更为重要，但是临床检查易测量的是宽度而不是厚度，而足够的宽度与厚度同时存在是维持牙龈健康的重要条件[1]。

1.2 邻间接触区（proximal contact）

良好的邻间接触区不仅可以有效地分散与传递力，以维护牙周组织健康和牙弓排列形态的稳定性[5]，并且影响牙间的形态。研究[6]表明，当牙间邻面接触区至牙槽嵴顶的距离不超过5 mm时，牙间会覆盖整个邻间外展隙；当此距离增加至6或

7 mm时，牙间则只能覆盖整个邻间外展隙的56%或27%。例外的是，当牙根间的距离大于2.4 mm时，邻面接触区至牙槽嵴顶的距离不再对牙间的覆盖范围产生影响。此外，牙齿间邻面接触区的冠根向延伸范围不能超过游离龈缘，否则会导致牙间乳

头退缩，影响牙龈美观。由此可见，正畸方案中涉及邻面去釉时，应同时考虑邻面接触区的位置对牙间形态的影响。

1.3 牙龈退缩（gingival recession）

有研究[7]发现，与未经正畸治疗的人群相比，经

正畸治疗后的患者牙龈退缩量约为0.03 mm。Wenn-str?m等[2]观察到，前牙唇倾后游离龈缘有轻微的退

缩；但他们认为，在菌斑控制良好的情况下，这种退缩不是由附着丧失所致，而是缘于牙龈被拉伸而伴随的唇舌向厚度和冠根向高度的降低所致。多个研究[1-2]发现，只要牙移动不超出牙槽骨的范围，并且保持良好的口腔卫生，正畸时唇倾牙齿就不会造成牙龈退缩。过于唇倾的前牙往往伴随薄的牙槽骨和附着龈，从而增加了牙龈退缩的风险；若此时加以菌斑刺激或是不正确的刷牙方式，则更易引起牙龈退缩[1，8]。Yared等[9]认为，当下颌前牙区附着龈厚度小于0.5 mm时，唇倾前牙伴随牙龈退缩的风险较大。Chay等[10]对上颌尖牙施以牙根舌向转矩，以促进唇

侧牙槽嵴顶骨的沉积，使唇侧牙槽骨与附着龈的厚度同时增加，减少了牙移动时附着丧失的风险。

研究[1，8，11]表明，牙龈退缩与其下方的牙槽突裂

存在直接关系，当附着龈过薄区域的牙齿唇倾时，存在引起牙槽突裂的可能，那就有必要在正畸前通过手术扩增附着龈，其中最有效的是上皮下结缔组织移植术。Holmes等[8]通过动物实验发现，在保持口腔

卫生条件良好的情况下，对前牙唇侧牙龈施以上皮下结缔组织移植术后再唇倾前牙，术后7～8个月，与未施以手术的对照组相比，游离龈高度向冠方增加0.34 mm，附着龈厚度增加0.13～0.18 mm。Müller等[12]通过临床观察发现，原本平均厚度为0.8 mm的附着龈，经上皮下结缔组织移植术后3个月增至1.6 mm，术后12个月为1.5 mm。这表明随时间的推移，术后附着龈厚度增加的效果逐渐降低，而降低的幅度目前尚无定论。对于正畸治疗，要求术后24个月效果较为稳定，才能减少牙龈退缩的风险。

研究[13]发现，如果牙槽突裂已经发生，当错位的牙齿被重新移动进入它们原先所在的位置（即便是

在牙槽突裂形成几个月之后），会有新骨重新包绕牙根。Thilander[14]对此解释为，骨裂处所对应的软组

织包含了有机骨基质，从而表现出再矿化的潜力。目前已有报道[15]，利用牙周组织再生术可成功修复

牙槽突裂并形成牙周新附着。值得注意的是，采用预防性的牙周手术扩增附着龈，较牙槽突裂发生后再施行修复性牙周手术有更好的成功率和手术效果[5]。对于存在牙龈退缩风险较大的患者，应早期行预防性牙周手术来扩增附着龈。

1.4 牙龈炎症（gingival inflammation）

正畸矫治器及粘接剂对牙龈的刺激，以及由于矫治器戴入使牙面难以清洁而导致的食物嵌塞和菌斑堆积，是导致正畸过程中牙龈炎症的主要原因[11]。正畸治疗是否会引起或加重牙龈炎症，目前的研究大多采用经过正畸治疗与未经正畸治疗的人群作对照，各研究结果不一致，甚至结论相反。由于缺乏同质性大样本的对照研究，加之研究对象的口腔卫生习惯也各不相同，各研究结果之间可比性不强[7]。正畸治疗是否会引起或加重牙龈炎症，依据目前的证据尚不足以下结论。Booth等[16]通过临床研究发现，

与未戴保持器的患者相比，戴有下颌舌侧丝固定保持器长达20年的患者，其对应区域的牙龈指数并无明显区别，而戴保持器的患者由于更注意维护口腔卫生，其上颌牙龈指数低于未戴患者。该研究结果说明，事先做好口腔卫生教育，矫治器的戴入可增强患者维护口腔卫生的意识。值得正畸医生注意的是，正畸治疗在改变牙齿位置的同时也改变了龈牙关系，倾斜和压入牙移动可能将原本位于牙槽嵴顶冠方的菌斑和炎症移至牙槽嵴顶的根方，若炎症未得到及时控制，会导致牙周破坏的加速[13-14]。

1.5 牙龈皱褶（gingival invagination）

拔牙间隙关闭后，软组织尚未完全改建至适应缩小的间隙而折叠内陷，会形成牙龈皱褶。Wehrbein等[17]通过组织学观察发现，牙龈皱褶所在部位的上

皮层有增生和过角化，上皮下结缔组织胶原纤维出现溶解，牙槽嵴顶有吸收但上皮下组织中少见炎症反应。正畸治疗结束后，部分牙龈皱褶可有好转，但大部分至保持结束后仍持续存在[18]。Rivera Circuns等[18]发现，在拔除前磨牙的病例中，关闭下颌拔牙

间隙比上颌更易发生牙龈皱褶，其皱褶程度也更为严重。牙龈皱褶的发生及严重程度与拔牙间隙的复发无关，但其严重程度与牙龈卫生状况的变差程度呈正相关[18]。Wehrbein等[19]的研究表明，在患者主动维持良好口腔卫生的前提下，2.7 mm左右深度的牙龈皱褶对于口腔卫生并没有明显影响。

对于已经形成的牙龈皱褶，目前多采用牙龈成形术修复牙龈形态[20]，采用引导性骨再生术修复其

下方吸收的牙槽嵴[21]。Pinheiro等[21]采用引导性骨再生术和牙龈成形术成功治疗拔牙间隙关闭后遗留的牙龈皱褶，手术4年后仍维持良好疗效。Malkoc等[20]对采用牙龈电切除术和传统牙龈切除术治疗正畸后牙龈皱褶的疗效进行对比，结果显示，两种术式对术后牙龈形态和健康的改善程度并无明显差别。

2 龈牙关系与龈唇关系是正畸治疗中不可忽视的

美观要素

Waldrop[6]认为，对于上颌6颗前牙而言，理想的

龈牙关系应表现为：临床冠宽度与长度之比不超过80%，游离龈缘在釉牙骨质界的冠方0.5～2 mm，并且与釉牙骨质界的弧形轮廓一致；游离龈根方最凹处与牙长轴的方向一致，其到牙间尖端的垂直距离为4.5～5 mm；对于整个牙列而言，龈缘弧线应左右对称。上颌牙临床牙冠高度由前向后呈逐渐下降的趋势，而尖牙的临床牙冠高度稍大于侧切牙，形成了临床牙冠高度变化的节奏美[22]。

龈唇关系是影响微笑审美的重要因素。Hunt等[23]的研究结果表明，微笑时上颌牙龈显露0～2 mm是最具魅力的，当牙龈显露3 mm或更多时，微笑魅力逐渐降低。Sarver等[24]认为，随着年龄的增长，口周软组织张力减小，上唇下垂，微笑时牙龈显露减少；并认为微笑时有部分牙龈暴露使人显得更加年轻，比完全不露龈的微笑更具魅力。

3 不同牙移动方式对龈缘位置与外形的影响

3.1 伸长移动

Pikdoken等[25]发现，在牙周健康的条件下伸长下颌前牙，游离龈缘与膜龈联合向冠方移动的距离分别为牙齿伸长距离的80%和52.5%，龈沟变浅，附着龈宽度与临床牙冠高度显著增加，未发现附着丧失。Mantzikos等[26]在伸长牙齿的过程中观察到，在

原先游离龈的冠方形成了包绕患牙的红色领圈（red

patch），这是由于患牙伸长的速度快于游离龈缘，从而将龈沟上皮外翻于游离龈的冠方，这些非角化的沟内上皮很薄，所以呈现为红色；牙周袋越深，形成红色领圈的时间越晚，红色领圈出现28～42 d后完成角化，红色褪去，改建形成向冠方增高的游离龈。他们利用游离龈缘跟随牙齿伸长而向冠方移动的特性，作为增加游离龈高度改善牙龈美观的方法。

3.2 压入移动

Erkan等[27]观察了16例压低下颌前牙的病例，在牙周组织健康且保持良好口腔卫生的前提下，用片段弓使下前牙获得平均（2.62±0.53） mm的压低量，游离龈缘与膜龈联合的位置都随牙齿的压入向根方移动，其移动距离分别为牙齿压入距离的79%和62%，临床牙冠平均变短0.63 mm，附着龈宽度基本不变。微笑时牙龈显露量过多的，其原因包括牙齿延迟性被动萌出，上颌骨垂直向过度发育，上唇提肌功能亢进，或以上因素混合存在[28]，其治疗需要包括正

畸在内的多学科联合治疗。Yao等[29]的研究结果表明，在上牙槽前突病例的前后向与垂直向控制方面，种植支抗明显优于传统头帽矫治器。

3.3 倾斜移动

倾斜移动牙齿时附着水平不变，龈缘弧形的形态跟随釉牙骨质界而移动；同时倾斜移动改变了邻牙牙根间的距离和邻间接触区的位置，可间接影响牙间的形态[6]。Uribe等[30]在伸长牙齿的同时稍增加牙根近中倾斜，可在增加近中牙槽骨高度的同时对软组织有所挤压，使牙间向冠方的延伸高度增加。Zachrisson[13]认为，通过中切牙邻面去釉使接触区更靠近龈方，并稍将牙根近中倾斜彼此靠拢平行，可减小牙间退缩所致的黑三角间隙。

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