外伤性脾破裂的观察与急救

【摘要】根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然改变等。外伤性脾破裂是常见的内脏损伤

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-222-02

1 临床表现

1.1 出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重。

2 急救处理

2.1 为迅速确诊提供依据 脾破裂病情急，变化快，且多合并复合伤，特别是合并骨盆及胸腰椎骨折时早期易漏诊。因此病人一到医院应稳、准、快地用担架车将病人接入抢救室，通过向病人及陪送人员询问，了解致伤原因及部位，判断有无合并伤并注意病人的神志，有无烦躁不安、精神恍惚、嗜睡、昏迷等。然后观察病人的及外表软组织损伤情况，并检查有无腹肌紧张及腹膜刺激征。与此同时迅速测量生命体征做好记录。当脾破裂后，早期有脉搏细弱、率快、呼吸浅快、脉压差小、血压下降趋势。此时应及时报告医师，协助做腹腔穿刺，及早明确诊断。

2.2 迅速补充血容量 及时建立畅通的静脉通道是抢救措施的重要环节。应迅速用静脉留置针穿刺作为扩容、输血、输液;另一路用9号输液针穿刺，以备抢救时推注或滴注各种药物时用。

2.3 保持呼吸道通畅 病人取平卧位，检查有无呼吸道梗阻和呼吸功能障碍，清除呼吸道内分泌物和异物，保持气管通畅，必要时行气管插管或气管切开，同时氧气吸入。

2.4 对合并伤患者的护理 对合并脑外伤病人密切观察意识、瞳孔变化，是否伴有头痛、呕吐、脑脊液外漏等临床表现，及时发现病情变化，及早采取措施是抢救病人生命的关键。对合并四肢骨折病人，应简单清创包扎减少感染，并重点观察有无神经血管损伤，暂时给予夹板外固定。

2.4 留置导尿管，观察单位时间内尿量及输液量的情况，如尿量接近30ml/ｈ，说明休克已有好转；如尿量过多，应减慢输液速度；如尿量持续过少，必须警惕发生肾功能衰竭；少尿时注意高血钾症，多尿时注意低血钾症。快速输液时注意有无咳嗽及血性泡沫样痰，警惕肺水肿及心力衰竭的出现。

2.5 对合并骨折患者，应协助医生做好制动紧急处理。

3 观察与护理

3.1 严密观察病情，争取抢救时间

3.1.1 密切观察生命体征的变化。对休克患者15～30min监测一次，对于左肩牵涉性疼痛患者可能由于内出血刺激膈肌引起的，必须严格观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

3.1.2 休克代偿期的观察。由于病人微血管痉挛，表现为面色苍白、脉细弱，口唇及四肢末梢发绀，皮肤湿冷，表情淡漠，有时烦躁不安，脉压差小，收缩压仍在正常范围内，此期易被认为血压正常，造成处理不当，使病人进入休克状态而增加抢救难度，故应加强护理。

3.1.3 肝破裂与脾破裂的鉴别观察。腹部挫伤、肝脾包膜下出血，继而导致被膜破裂大出血，要求细心观察腹部情况。根据损伤的部位及腹腔肿块的部位、大小、疼痛发展情况，有利于鉴别肝脾破裂。病人都有左上腹、左腰部出现症状先兆，应考虑脾破裂的可能。当病人头晕、乏力、脉速、左上腹突发剧痛，应及时报告医生，否则将延误抢救。

3.1.4 腹痛的观察。腹痛进行性加剧，腹围大，出现移动性浊音及腹膜刺激征，则提示可能有腹腔脏器破裂和出血。

3.1.5 协助做腹腔穿刺，腹穿对腹内脏器损伤的诊断尤为重要，若抽出不凝鲜血2～20ml，提示内出血与实质脏器破裂。若伤后未能抽出腹腔内血液，也不能排除脾破裂的可能，更应继续严密观察病情变化，重复试穿提高阳性率，以免延误治疗。

3.1.6 实验室检验结果的观察，尤其是对RBC和Hｂ的变化进行连续性动态观察。如果男性RBC低于320万/mm3，女性低于280万/ mm3，Hｂ低于9.0/L，而且有继续下降的趋势，说明腹腔内有出血，有脾破裂的可能。

3.2 术前准备

3.2.1 心理护理 由于导致脾破裂的原因均是意外，病人无思想准备，故应解除病人思想顾虑和恐惧心理，树立治病的信心，使病人在最佳心理状态下配合手术。

3.2.2 常规备皮，做好青霉素等皮试，按医嘱术前插胃管，留置尿管及术前用药。

3.3 术后观察及护理

3.3.1 切口疼痛的观察与护理 麻醉醒后24h内切口疼痛最剧烈，48h后明显减轻。凡是增加张力的动作，如咳嗽、翻身等都会加剧疼痛，除痛苦外，严重的会影响各器官的生理功能，必须有效地解除;若血压正常，术后6h取半卧位，减轻腹壁张力;腹带固定，保护切口;遵医嘱运用止痛剂。

3.3.2 膈下感染的观察及护理 膈下感染是脾切除术后常见的并发症，也是造成病人死亡的主要原因。故术后应加强对膈下感染的观察和护理，以降低病死率。

3.3.3 体温的观察 重点是“脾热”与“膈下脓肿”的鉴别观察。脾切除病人产生“脾热”通常称术后吸收热，多在38℃以上，持续10～15天，患者自觉良好，不需特殊治疗。膈下脓肿患者的体温较“脾热”高，持续时间长，多伴畏寒，胃部饱胀不适，肋部胀痛，呃逆不止，白细胞总数和中性粒细胞大都增高，超声波检查有液平段，穿刺可抽出脓液。

3.3.4 腹腔引流管的观察与护理 妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、牵拉、滑脱;密切观察引流液颜色及量，若有较多新鲜血液流出，每小时>100ml，提示有活动性出血倾向，并有发生吻合口裂漏的可能，立即报告医生进行处理;更换引流袋时注意无菌操作，防止上行感染，引流袋不能高于切口部位。

3.3.5 更换引流袋的护理 更换引流袋应注意无菌操作，防止逆行感染。香烟引流条一般24～48小时拔除，腹腔引流管留置时间一般为5～6天。观察引流管切口渗血渗液情况，注意保持切口敷料清洁干净。

3.3.6 观察切口渗血渗液情况 保持切口敷料清洁、干燥，防止脱落。

3..3.7 腹胀的护理 有效的胃肠减压是减少术后腹胀的重要措施:根据年龄选择适宜的胃管，使尖端达到胃体部，并妥善固定，向患者说明持续胃肠减压的目的、意义，使其配合，严禁自行拔除胃管;根据引流液的情况，随时调整胃管深度和方向，保持通畅，准确记录胃液量及性质;肠蠕动恢复，腹胀减轻或消失，方可拔除胃管。勿进甜食及易产气饮食。

3..3.8 教病人进行有效咳嗽，预防肺部感染 说明术后早期下床活动的意义，防止膈下积血积液，有利于引流，预防肠粘连，若病人病情允许，手术次日协助床上活动，3天后协助床边活动，再逐渐增加活动量。