未破裂型异位妊娠的超声诊断分析

[摘要] 目的:探讨未破裂型异位妊娠的超声图像特点及早期诊断的临床意义。方法:选择临床疑诊为未破裂型异位妊娠,经腹手术、腹腔镜手术或病理证实的病例60例,对其临床表现及超声检查资料进行回顾性分析。结果:未破裂型异位妊娠的超声图像根据受精卵着床部位、时间长短的不同有较大变化,早期诊断的关键首先是排除宫内妊娠,其次是双侧卵巢的显示对附件区包块来源的判别有重要作用,需强调动态观察。结论:超声检查对未破裂型异位妊娠的诊断有较高的准确性,为临床选择治疗方式提供了可靠的依据。

[关键词] 未破裂型异位妊娠;超声诊断;超声图像

[中图分类号] R714.22[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)03(c)-075-02

本文回顾性分析我院2008年1月～2009年9月临床疑诊为未破裂型异位妊娠,并经手术或病理证实的60例患者的临床及超声检查资料,总结误诊、漏诊的原因,以提高超声对未破裂型异位妊娠的早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者均为我院2008年1月～2009年9月临床疑诊为未破裂型异位妊娠的住院患者,并均经腹手术、腹腔镜手术或病理证实。患者年龄18～38岁;有明显停经史者54例,平均停经41 d;所有患者妊娠试验均为阳性,初次妊娠者6例(其中4例为结婚多年未孕),占10%,2次以上妊娠者54例(其中4例曾有异位妊娠病史),占90%。本组病例中有早孕反应伴少量不规则阴道出血及下腹部不适8例,不规则阴道出血伴下腹部不适30例,仅不规则阴道出血14例,下腹痛5例,无症状者3例。

1.2 方法

超声诊断仪器采用Philips-512及东芝-660。经腹检查9例,患者在膀胱适度充盈的情况下取平卧位进行检查,探头频率3.0～4.5 MHz;经腹+阴道超声检查51例,探头频率为5.0～7.5 MHz。先经腹检查,然后排空膀胱后取膀胱截石位进行检查。

2 结果

本组60例患者,术前均进行了超声检查,其中,输卵管妊娠52例,宫角部妊娠7例,宫颈部妊娠1例。胚胎存活11例,占18%;子宫内膜增厚(13～21 mm)10例,占17%;宫腔积液13例,占22%;盆腔积液44例,占73%;宫内节育器9例,占15%,其中3例节育器位置正常,5例节育器位置下移。

入院后均经手术或病理证实为未破裂型异位妊娠,其中,经腹手术17例,经腹腔镜手术38例,宫角部妊娠在超声引导下行吸宫术5例。超声首次正确诊断39例,有13例数天后复查时确诊,8例于数次复查时确诊,其中有2例宫角部妊娠首诊时分别诊断为宫内妊娠和宫内胚胎停止发育,在门诊行人工流产术后未见绒毛组织,超声复查时明确诊断。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,近年来其发病率呈上长趋势,发生的主要病因是输卵管不通畅,受精卵运行迟缓、受阻与胚胎发育异常。腹部手术、剖宫产术后、放置节育器是异位妊娠发生的危险因素。有资料表明,节育器本身并不增加异位妊娠的发生率,但若节育器避孕失败而受孕时,则发生异位妊娠的机会较大[1]。异位妊娠破裂时大出血的危险性增加,因此,早期准确诊断和及时处理显得尤为重要。目前尽管超声广泛用于临床,使其的诊断率大大地提高了,但往往早期诊断由于临床症状不明显,超声图像不典型,还是会出现漏诊、误诊的可能。综合分析本组资料,总结如下:

异位妊娠时,子宫腔内无典型妊娠囊显示,子宫内膜增厚或不厚,或为不规则形的液性回声,双侧卵巢可显示,子宫或卵巢旁见周边为稍强回声,中间为无回声囊的混合性包块,内可见或不可见卵黄囊、胚芽及胎心搏动。子宫直肠窝有或无少量积液。宫角部妊娠作为子宫内的一种异位妊娠,声像图表现为子宫不规则形增大,一侧宫角部突出,子宫纵切时妊娠囊紧靠宫角,横切时妊娠囊呈偏心征,其外侧见较薄的子宫肌层。宫颈妊娠时,宫腔内回声可增多,宫颈膨大明显大于宫体,宫颈内口关闭,宫颈管内见杂乱回声或妊娠囊。

在检查中不论是经腹或是经阴道超声检查均需采用纵横多个切面观察子宫大小形态、子宫内膜、宫内有无妊娠囊、妊娠囊与宫腔的关系、盆腔有无积液,双侧卵巢形态及回声。注重询问病史是提高未破裂型异位妊娠术前正确诊断的前提,病史,不典型时亦需动态随访观察以警惕此病的发生,尽可能地采用经阴道扫查,以提高早期检出率。诊断异位妊娠时首先要排除宫腔内妊娠。有停经史及妊娠试验阳性者,超声检查发现宫腔内有妊娠囊时,由于宫内、宫外同时合并妊娠的几率极小,因此对绝大多数患者可以排除异位妊娠[2]。在无妊娠时,一般的宫内局部积液或炎性渗出,特别是异位妊娠时,由于受体内性激素影响,子宫内膜呈蜕膜变化,造成子宫内膜回声稍增多,或回声分布紊乱。部分患者宫内表现为范围或大或小的液性无回声,当宫腔内无回声为小囊样结构时,应仔细观察患者宫内是否妊娠或蜕膜反应,同时要注意真、假孕囊的鉴别。假孕囊一般位于宫腔中央,周围是子宫内膜,形态可沿宫腔形态,呈单环状,而真孕囊位于子宫内膜内,真孕囊强回声环外有低回声环呈双环征。双环征为受精卵着床过程中可能发生少量出血,使子宫包蜕膜与壁蜕膜分离,于原始胎盘对侧妊娠囊外出现一裂隙状纤细的弧形暗区,双环征出现率5～8孕周约为60%[3]。当宫腔内为较大范围不规则形的无回声时,不可误为是宫内妊娠流产或其他。

其次,要清晰地显示出双侧卵巢的正常图像并熟悉卵巢在生理周期中的图像特征。正常卵巢的显示有助于判断附件区包块的来源,本组资料首次正确诊断的39例超声图像均清楚地显示了双侧卵巢,且与宫腔外包块界限清楚。在宫腔外发现包块时,应仔细分析其形态、回声及其物理性质,包块内是否有类妊娠囊样结构,是否存在有卵黄囊、胚芽及胎心搏动,陶氏腔有无积液。未破裂型异位妊娠的包块一般回声较强,与卵巢的界限较明显。一旦发现宫内无妊娠囊,宫腔外包块内有妊娠囊、卵黄囊、胚芽和胎心搏动,异位妊娠的诊断即可成立,有文献报道这种类型(妊囊型)约占异位妊娠的20%[4],本组资料统计显示占18%,与之较接近。对妊娠试验阳性、宫内未见妊娠囊、子宫旁发现包块较模糊、识别困难者,或宫内未见典型妊娠囊、子宫旁未见明显包块者需短期内随访观察,直至明确诊断。

异位妊娠一旦破裂则病情凶险,早期发现对其处理方式的选择有重要意义[5-6]。本组资料中有38例行腹腔镜手术,7例宫角部妊娠中有5例成功地在超声引导下行吸宫术,避免了经腹手术,亦为部分有生育要求者保留了生育功能。其中2例宫角部妊娠超声首诊误诊的原因均为宫内妊娠的确认有误。其中之一者,首诊时发现宫腔内见范围较大、形态不规则的液性回声,双侧卵巢形态及回声正常,扫查子宫及双侧卵巢周围均未见可疑包块,超声诊断考虑为宫内妊娠,胚胎有停止发育的可能。在门诊行清宫术后刮出组织内未见绒毛,术后1个月余早孕反应仍存在,阴道出血淋漓未净,β-HCG持续升高,复诊时经腹超声检查,提示为宫角部妊娠,此病例主要是未能对胚胎停止发育引起的空孕囊与蜕膜反应引起的宫腔积液进行正确的区分。在工作中遇到此类既不能确认为宫内妊娠,也不能肯定是否为异位妊娠时,需结合其临床资料,密切注意动态,随访观察,以期尽早作出正确的诊断。另1例为停经6+周,常规经腹部超声检查,诊断为宫内妊娠,于门诊行人工流产术后未见绒毛组织,复查超声提示:宫角部妊娠,后在超声引导下行吸宫术,清出胚胎组织。回顾性分析此例误诊原因为在膀胱尿液未达到适度充盈的程度下即为患者检查,检查过程中因受肠腔气体的干扰未能清楚显示孕囊与宫腔的关系。这提示我们,在日益繁重的临床工作中,切不可盲目求多、求快以免误诊、误治。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:105.

[2]王新房,张青萍.中华影像医学:超声诊断学卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:513.

[3]吴钟瑜,焦彤,车国卿.妇产科超声鉴别诊断图谱[M].南昌:江西科学技术出版社,2003:23.

[4]陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1998:84.

[5]朱晨燕,蒋松.早期诊治异位妊娠145例临床分析[J].中国当代医药,2009,16(21):134,137.

[6]朱新萍.异位妊娠95例临床分析[J].中国当代医药,2009,16(21):152-153.

(收稿日期:2009-11-16)