药品采购与“三权”博弈

摘 要 药品流转过程中有3个运作的权力，即招标权、采购权、处方权，它们在很大程度上影响了药品的采购。这“三权”之间制约与反制约的博弈，在现行制度下难以避免。对它们的分析，有助于正确认识、设计和实施医药卫生体制改革。

关键词 招标权 采购权 处方权 药品采购 体制改革

中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）23-0059-03

Drug procurement and the “three rights” game

GUO Taihong*

（Pharmaceutical Industry Association of Zhejiang Province ， Hangzhou 310023， China）

ABSTRACT There are “three rights” in drug distribution process， including the bidding right， the purchasing power and the prescription right， which can affect the drug procurement to a large extent. The control and anti-control of the “three rights” are unavoidable under the current system. Analysis of “three rights” is helpful to understanding， designing and implementing the reform of medical and health system.

KEY WORDS bidding right; purchasing power; prescription right; drug procurement; system reform

由省卫计委主持的药品集中采购并没有完成逻辑意义或商业意义上的采购全过程，只完成了采购的前期工作――招投标。对药品来说，要完成从生产到消费的跳跃，还必须完成两个环节：具体的采购和处方。药品集中采购之所以没有完成具体的采购环节，是由于现行招投标制度中并没有设计“招采合一”，实际的采购分离于招投标之外，这是由招投标制度的设计所决定的;而之所以没有完成具体的处方环节，是由于在现行体制、机制下，处方才是达到药品消费的最终环节，没有处方支持，采购终将落空。在药品从生产到消费的过程中，对应于招标、采购、处方3个环节，存在着省卫计委的招标权、医院的采购权、医生的处方权3个权力，这“三权”完整地反映、控制了药品从生产到消费的整个过程。本文对这“三权”在实践中的博奕作一分析。

定义“三权”

招标权

政府部门是招标主体。招标权由政府部门委托专门机构实际操作，按照一定的程序，确定若干中标药品、若干中标企业和相应的中标价格。其中除中标价格是明确无误并受法律保护外，中标的药品和企业没有唯一性，招标确定的药品付款期也不明确，中标药品只能被限定而无法被精确遵守。这样的招标权只是为采购权确定了一个采购范围。

采购权

医院是采购主体。采购权必须遵循招标权确认的招标结果范围，但有自己很大的活动空间，只要有合适的理由。

处方权

医生是处方主体。处方用药根据患者的病情需要开出，一般在医院采购的范围之内。当治病需要和医院采购发生冲突时，一般以治病需要为主。

分析两个前置条件

在现行招投标制度中，招采没有合一，招标是招标，采购是采购

因为没有在公开招投标之前公布采购量，所以投标企业的报价是盲目的。本来企业只有依照采购量才能确定的投标价，无法遵循量大价低、量小价高的经济规律，并没有科学确定价格的逻辑依据，只是一味地为了中标而竞相降低价格。这也是很多不合理现象产生的根源，比如让利不让市、唯低价中标、重价轻质、招标完成后再二次议价。特别是个别地方甚至提出在招投标后再量价挂钩进行二次议价的思路，把政府部门主持的药品公开招投标和受法律保护的中标结果视若无物，就是“招采分离”的后果。同样，也正因为在没有公开招投标之前公布采购量，这就为采购权反制招标权留下了很大的空间。

根据医学和药学原理，医生处方是选择用药的最大权威和使用上的最终决策

某人患了某种疾病需要某种药，是医生根据实际情况因人而异、因病而异决定的，这是技术和知识所形成的客观的自然垄断，非人为所能改变。某种程度上说，招标权和采购权所确认的采购目录，一定是集中体现了医生处方权的意愿，因此，必须把处方列为药品从生产到消费的一个必不可少的环节。

“三权”博弈

下面看这三权之间一波一波彼此来往制约与反制约的博弈。

第一波制约：以行政关系为主导方式

1） 招标权对采购权的制约。政府行政部门的文件规定，对纳入集中采购的药品，必须在招标后中标的药品中采购。

2） 采购权对处方权的制约。医院内部的制度规定，对纳入集中采购和医院实际采购的药品，要求医生尽量采用。如不采用较多，医院作为医生所在单位，可以对医生施加压力。

第二波反制约：以经济诱惑为主导方式

企业是进行经济诱惑的主体：

1） 采购权对招标权的反制。以一个名称中标的同类药品，往往有三种或更多。在此范围内，医院可以选某种或不选某种，可以多选某种和少选某种。选择标准除了药品的疗效、质量外，企业的经济因素在这一波会发挥作用。在这一波，由于“招采”没有合一，招标权确定的是采购范围而不是有采购量为保障的具体采购物，所以，招标权的制约是空虚的、乏力的，是可以有限规避的。而医药企业在“零差率”之外的种种物质、非物质的公关却是实在的、有力的，是双方默契的。之所以会出现在几个中标药品中选择高价药品而弃用低价药品的怪现象，并不仅仅是有15%的进销差价，而是因为高价药品有经济力量用于公开、半公开和秘密的推销。中标药品一旦失去了采购权的落实，会采购量大降，甚至会完全落空。这是“招采分离”、中标药品有价无量的现行招投标制度所赋予采购权的自由裁量权。

2） 处方权对采购权的反制。对无论是否中标、是否医院采购的药品，医生都有绝对的发言权、建议权甚至决定权。医生只要认为某个患者患某种病需用何药，完全可以否决不用或少用中标药品、医院采购药品，另行嘱咐患者外购。而医生作出医嘱除了用药对症之外，企业的经济因素在这里也会发挥作用。采购权一旦失去了处方权的支持，也会完全落空。这是客观的知识技能不对称所决定的。

第三波制约：以管理权力为主导方式

1） 招标权对采购权的制约。主持招投标的省卫计委，会以上级部门的身份要求医院院长执行大部分招投标的结果，并通过干部任免、干部考核、干部奖惩、干部评价和干部行为约束等干部管理权力推动落实。这种招标主体对采购主体的管理权力还会延伸到对医生处方主体的制约，比如国家卫计委的“九不准”也对医生作了规定。

2） 采购权对处方权的制约。行使采购权的医院，对医生运用处方权反制采购权，除了执行上级部门的“九不准”等规定延伸管理外，最有效的办法就是使用医院的内部管理权力，建立统方权，对医生运用处方权的经济因素进行取舍、规范和制约。没有统方权的支持，也就切断了处方权的经济利益链，取消了经济因素对处方发挥作用，使处方权自然回归到根据疾病需要尽量在采购目录中开处方的正常轨道上来。在零售药店通过回扣贿赂推动药品销售很难见效，是因为统方权在全社会很难建立。所以各级卫生行政部门都制止医院的公开统方。可惜很难制止成功，私下的统方依然存在。但统方权也是一柄双刃剑，它在实施采购权制约处方权的同时，也默认了经济因素对处方权发挥作用。

第四波反制约：以措施反制为主导方式

1） 采购权对招标权的反制。受制于行政关系和管理权力，医院在总体上当然会认可省卫计委的招标结果，但可以具体采取措施削弱招标权作用的发挥。比如降低中标药品的采购量，在中标药品中以回扣等非正式因素为准作选择性采购，对中标药品进行二次议价，对配送企业进行二次遴选，以药房托管、药房集中建设为名收取费用等等。这些具体措施以医院的名义出现，利用行政主管部门的一些漏洞，虽不产生直接对抗，却有效地反制了招标权。

2） 处方权对采购权的反制。医生作为医院的员工，当然服从医院的采购权。但是可以在处方中额外增加自己认可的药品，同时也不排除医院采购的药品，只是以增加总的药品处方量来达到双方利益的平衡。这就是大处方和看病贵的一个重要来源。这种体现在一张一张处方中的具体措施，虽与医院也没有直接对抗，却也有效地反制了采购权。

第五波制约：以定量限制为主导方式

对医院、医生的措施反制，省卫计委、医院作为一个相对宏观的管理部门，从当前来看，是没有完全有效的办法再行制约的。因为省卫计委、医院没有那么多的力量去具体管理医院、医生的个人行为。医院作为一个正常运行的社会主体，医生作为一个掌握知识技能的专业人士，也确有应当受到社会包括上级尊重的自身权利。省卫计委、医院除了对少数踏了红线、实在过分引起社会巨大反响的事例可以作为典型案例予以制止并处理外，只能笼而统之，宏观管理，作出数量上的规定和限制。所以这一波的制约已经是主体之间而非权力及行为之间的制约，实际上已是强弩之末。

1） 省卫计委对医院的制约。现在政府有关部门对不同等级医院规定了不同的基药使用比例，保证在不干预医院、医生正常行使自身权力的前提下提升基药使用量，效果明显。下一步省卫计委完全可以套用这个办法，规定医院对中标药物的使用比例，这样既不会干扰医院的采购权，又有效地制约了采购权的滥用，在一定程度上保证了招标权的落实。当然这种制约只能限制医院不采购中标药品，而不能限制在中标药品之间的选择性采购。

2） 医院对医生的制约。同样道理，医院也可以规定医生使用中标药品（或医院采购药品）的使用比例，既尊重了医生对症下药的处方权，又制约了处方权对招标权、采购权的反制约。这种制约同样也不能限制医生在中标药品之间作选择性处方。

结语

只要现行“医药不分”的体制、机制不变，“三权”之间的这种矛与盾孰锐孰坚、制约与反制约性质的博弈将不以人的意志为转移，长期存在下去。药品集中采购的招投标制度也就在这种博弈中生存与发展下去。5个制约与反制约方式可能会逐步调整完善自己，以求得更大的实际效果，甚至还可能增加，一切取决于“三权”博弈结果和外部环境、政策的变化。

但这种精彩的博弈只是为了3个权力自身的生存与扩张服务的，实际上对社会、对人民无益。要让医药为其最终的工作目标――疾病治疗服务，根本的办法只有一个，那就是全世界绝大多数先进发达国家都采用的“医药分开”的办法，逐步改变医院在药品终端消费上一家独大的垄断局面。一旦“医药分开”，这“三权”也就失去了存在的基础，更无博弈的必要。而只要“医药不分”，“三权”之间的博弈和围绕博弈的争论，永远不会平息。所以，一定要按中央早就明确的政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的“四分”开原则来处理当前医药卫生领域里的诸多矛盾。

基本做法应当包括：① 增加政府的财政投入，体现医院的公益性，让为大众提供基础医疗服务的医疗机构回归公益;② 让为部分社会成员提供特殊医疗服务的医疗机构走向市场，自求供需平衡;③ 让疾病的社会保障和商业保险同步发展，发挥作用，并形成保障保险对医药消费的约束机制;④ 让为医疗需要提供安全有效药品的生产企业回归市场，以药物创新、低价高效来求得生存与发展，彻底摆脱依靠回扣和贿赂开路的不正当竞争;⑤ 让遍布城乡的药品零售企业逐步承担主要的药品终端消费的供应责任，逐步减少目前医院高达80%的市场份额，使药品回归商品的本性，毕竟特殊的商品也是商品。

（收稿日期：2014-05-26）