胸外伤急性呼吸衰竭护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.227

资料与方法

1988年8月～2008年10月收治胸外伤300例,其中并发呼吸衰竭者30例,占10%。本组35例,男31例,女4例;年龄9～80岁,55岁以上的老人病人12例,占全组病人的34.3%。合并伤:外脑伤有8例,挤压综合征1例,创伤性休克9例,四肢伤6例,截瘫1例;有反常呼吸者12例,血胸/气胸23例,神志不清及昏迷史10例,股动脉血氧最底值达27.1～57.2mmHg(平均45.6mmhg)。本组均为I型呼吸衰竭。本组死亡3例,死亡率为8.5%。死亡原因为呼吸衰竭1例,脑水肿1例,挤压综合征1例。

护理

严密观察病情,早期发现呼衰。本组呼衰发生时间:入院时24例已发生呼衰,11例入院后72小时内发生。因此,严密观察生命体征,尤其是呼吸的节律、频率、深浅及有无缺氧表现在伤后3天内为重要。呼吸病人的早期呼吸改变多为急促表浅。本组除1例挤压综合征合并脑损伤、呼吸深而慢外,其余均在24次/分以上,其中28例在28次/分以上,最快者达60次/分。呼吸衰竭早期发生呼吸困难者28例,其中5例有程度不同的紫绀。表现为在一般流量时鼻导管吸氧下仍有鼻翼扇动,呼吸急促,甚至有紫绀、烦躁,应首先考虑有呼吸衰竭发生,同时查血气确诊,并积极给予保持呼吸道通畅,保证有效给氧。本组12例老年患者中,有3例在查血气确诊为呼吸衰竭时,而呼吸频率24次/分。18例病人在呼吸衰竭早期得到纠正,避免了气管切开,机械通气的痛苦。

呼吸道护理:首先要向病人解释咳嗽排痰的重要性,并教会病人做有效咳嗽,同时经常协助病人排痰。对于病情重、自主排痰能力差、常规处理不能使呼吸道保持持续通畅者,应及早行气管切开。本组17例(48.4%)在伤后9～35小时行气管切开,持续时间2～45天。气管切开后便于吸出呼吸道分泌物,减少生理死腔、改善呼吸功能。但由于失去了呼吸道对吸入气体的湿化功能,使气管黏膜的纤毛运动减弱而致痰液黏稠,不易咳出。因此,对气管切开病人,我们除常规护理外,注意在呼吸道湿化和吸痰方面加强护理外,注意在呼吸道湿化和吸痰方面加强护理。常规用庆大霉素2万U加氟美松2mg加入100ml生理盐水中雾化吸入。雾化吸入的优点是:加强给氧,湿化气道,稀释痰液,同时还可以抗感染,减轻炎症反映应,避免支气管痉挛。对于雾化吸入仍不能使痰液稀释达到满意效果者,给予100ml生理盐水中加入x-糜蛋白酶5mg,每1～2小时或每次吸痰前沿气管导管壁向气管内滴入1～2ml,以使痰液稀释。本组病人应用此法均获良好效果。由于气管切开一般时间较长,吸痰较勤,所以吸痰时要动作轻柔。深浅适中,避免反复刺激气管黏膜而出血、糜烂。每次吸痰时间不超过15秒,以防时间过长引起缺氧。气管切开部位应坚持每日换药2次;保持开口纱布清洁干燥,被痰污染或潮湿后及时更换,吸痰时带可弃式塑料薄膜手套;机械通气时间长的病人,每周更换1次呼器管道;定期做痰培养,必要时气管内滴抗生素。

机械通气的监护:施行机械通气在急性呼吸衰竭的治疗中占有重要地位。本组11例(31.4%)患者应用呼吸器2～10天,除分别死于脑水肿和挤压综和征外的2例外,其余均取得满意效果。

我们一般采用低频率、大潮气量控制呼吸,以提高动脉血氧分压,改善氧合。但同时由于通气过度而带来了呼吸性碱中毒的问题。本组有6例病人施行机械通气后发生了轻度的呼吸性碱性中毒,及时给予调节阻力帽,加长呼吸器到病人气管导管之间的管道,通过加大生理死腔来增加二氧化碳张力,基本纠正了呼吸性碱中毒。对于伴有创伤性休克的病人,通气量过大会加重休克,要结合病人血压及休克状况调节适合的潮气量,同时此病人初用呼吸器时,要勤测血压,一般10～15分钟测1次生命体征,注意观察休克是否加重。肋骨骨折、肺挫伤的病人,要经常听呼吸音,密切注意有无气胸的发生。当呼吸衰竭基本纠正后,可考虑停用呼吸器。停用时,先白天间断停,并逐渐延长停用时间,过渡到白天停用,如无呼吸困难及其他不良反应,且PaO2在正常水平时,在逐渐夜间停,直至最后完全停用。由于我们坚持了先间断、后完全,先白天后夜间的饿循序渐进的停用方法,本组病人在停用呼吸器时,无1例例外出现。

合并伤的护理:①休克:胸部创伤和休克本身就可通过改变肺毛细血管通透性而发生水肿,而抗休克治疗时往往需要大量补充液体。本组有1例因抗休克大量快速输液而发生肺水肿,在简慢输液速度,加强利尿后好转。所以在抗休克治疗时,应以补充胶体为主,限制钠盐溶液用量。要适量、适速,不能过多、过快,以防发生肺水肿加重呼吸衰竭。②脑外伤:本组8例合并脑外伤患者,均有神志不清或时间不等的昏迷。对于神志不清、躁动病人,给予适当固定四肢,以防病人拔除给氧管及胸腔引流管等治疗设施而加重病情,必要时静脉注射或肌肉注射安定,严重者床栏,保证病人安全。昏迷病人不能自主排痰,我们除给予勤翻身、拍背及由鼻腔插管吸痰外,均在早期实行气管切开,加强了吸痰,保持呼吸道畅通,除1例死于脑水肿外,其余7例顺利康复且无呼吸道并发症发生。

基层医疗机构呼唤药事服务费

本刊讯“如果取消药品加成,仅2007年一年全国公立医院的账面亏损就达238亿元,在政府投入不足的情况下,设立药事服务费尤为重要,而基层医疗机构同样需要设立药事服务费。”这是中国药品生物制品检定所原常务副所长金少鸿在3月3日《药品评价》(医院药学版)杂志创刊会上发表的说明。

金少鸿认为,目前公立医院改革方案已经实施,改革药品加成政策,建立完善的公立医院补偿和运行机制就成为此轮公立医院改革重点。如果取消药品加成,以政府目前的财政投入测算,不可能完全补偿,特别是基层医疗机构,仅公共卫生的费用支出就占到政府投入的80%以上,为了保障正常运营,各级医疗机构形成的亏损必须通过适当途径予以补偿,而设立专门的药学服务费项目有其必要性。药事服务费不仅能合理补偿药事成本,保证医院药房的正常运营,推进医药分开改革,转变以药补医机制的突破口,还能对完善公立医院补偿机制,扭转公立医疗机构趋利行为发挥作用,从而保障医疗机构的公益性。