肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折

摘要：目的 探讨肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法 对25例肱骨近端骨折患者行切开复位PHILOS内固定治疗，评价临床效果。结果 患者均获随访，时间10～14（12±1.8）月，骨折均临床愈合。依据MCC标准评价临床疗效：优20例，良2例，可2例，差1例，优良率80.0%。结论 PHILOS治疗肱骨近端骨折疗效确切，尤其适合老年骨质疏松患者。

关键词：肱骨近端骨折；肱骨近端锁定加压型钢板系统；骨折内固定术

肱骨近端骨折是临床常见骨折之一，肱骨近端锁定锁定钢板（PHILOS）的应用，减少了内固定失效的发生[1-2]。但随着人口老龄化，伴随骨质疏松的肱骨近端骨折在临床上越来越多见。其中部分患者术后出现螺钉切割复位丢失的现象[3-5]。2009年8月～2014年12月，我院应用肱骨近端锁定加压钢板系统（PHILOS）治疗25例肱骨近端骨折患者，笔者对疗效进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组25例，男11例，女14例，年龄20～87岁，平均年龄（50.1±3.0）岁。患者均为闭合性骨折。骨折按照Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折10例，4部分骨折4例.

1.2术前准备 患者均摄患肩X片，及肩关节CT平扫加2维及三维重建。

1.3手术方法 臂丛麻醉或者全麻后，取仰卧位，患肩垫高。取肩关节外侧经三角肌入路。从头静脉外侧0.5cm处分开部分三角肌纤维，显露骨折端。将骨折端复位，尽量恢复肱骨头肱盂关节面的完整及肱骨头后倾角，采用克氏针临时固定。C臂机透视骨折复位满意后，选择合适长度的PPHILOS钢板，置于肱骨外侧，确保钢板上缘置于肱骨大结节下5mm及钢板前缘置于结节间沟后缘5～10mm。先用皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干后，再向肱骨头内打入2～3枚锁定螺钉进行近端固定，注意螺钉尖端距关节面软骨5mm。拔出克氏针后再次透视，确认复位满意后拧入剩余固定螺钉。若骨质严重疏松并伴有骨缺损，可用自体骨或者同种异体骨填塞植骨。检查肩袖及关节囊，若有损伤，予修补。

1.4术后处理 术后所有患者常规预防性应用抗生素。合并明显骨质疏松症患者，给予抗骨质疏松治疗。具体包括：碳酸钙2次/d，2片/次；骨化三醇丸1次/d；鲑鱼降钙素喷剂1喷/次，1次/d，用药时间至少1年。术后第2d拔切口除引流管，切口疼痛缓解后开始功能锻炼。先行肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动，及被动前屈，外旋运动；而后逐渐增加被动内收，内旋及外展练习。术后6～8w时复查X片，见骨折线模糊后即开始主动功能锻炼，逐渐增加锻炼强度。术后12w开始各个方向上的抗阻力锻炼。

2 结果

患者手术均顺利完成。术后1例并发肺部感染，予对症治疗后治愈。住院时间12～18（15.2±2.1）d。患者均获得随访，时间10～14（12±1.8）个月。骨折均获得临床愈合，愈合时间为12～18（15±2.3）w。肩关节前屈外展达110°～170°者20例；前屈外展90°～120°者2例；前屈外展90°以下者3例。末次随访时，1例出现肱骨头坏死。1例畸形愈合。3例患侧肩关节僵直。疼痛和上肢日常生活能力按ASES问卷评分 为68～85（77.6±3.5）分。末次随访时依据MCC标准评价临床疗效：优20例，良2例，可2例，差1例，优良率80.0%。

3 讨论

3.1随着社会人口老龄化，老年肱骨近端骨折发病率呈上升趋势，成为最常见的上臂骨质疏松性骨折；骨折疏松和摔倒也是老年肱骨近端骨折发病率高的主要原因。大部分非移位型稳定的肱骨近端骨折可以保守治疗，但是移位型骨折常需要切开复位内固定。

3.2肱骨近端骨折治疗的趋势是采用肱骨近端锁定钢板[6]，优点是锁定钢板为角度稳定，锁定钉交叉打入肱骨头内，抗拔出能力强，术后远期骨折复位维持度好，内固定失效少[7]。

3.3肱骨头的骨质疏松是内固定失效的重要影响因素。肱骨头骨质疏松可导致肱骨头呈空壳状，导致肱骨头内螺钉无法把持住肱骨头，出现术后复位丢失，远期可以导致螺钉拔出内固定失效。

3.4既往普通T形钢板被广泛应用固定肱骨近端骨折，但由于其塑性差，固定肱骨头螺钉数量少，固定效果不够坚强可靠。三叶草钢板，部分克服了T形钢板缺点，但软组织剥离大及肱骨近端固定效果差，临床效果不满意。PHILOS钢板的应用，使骨质疏松与内植物把持不力导致的内固定松动，骨折块再移位，得到一定程度解决[8]。多数学者认为该钢板的设计可以提供足够的稳定性，有效获得良好地临床效果。

3.5本组运用体会 本组结果显示，PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折时一种有效方法，尤其是对于老年骨质疏松患者，作者认为良好疗效获得和PHILOS的下列优势有关：①解剖型设计，无需预弯及强行服贴；②内固定支架设计最大限度减少骨膜剥离，保护血运；③锁定成角稳定性具有不同方向，多方向选择的螺孔设计有利于骨折的稳定；④缝合孔设计有利于肩袖的修补固定及小骨块的固定。术中复位后，C臂机器的反复透视确保内植物的位置至关重要。

3.6手术操作的技巧与注意点 ①术中尽可能少剥离骨折块软组织，采用克氏针撬拨配合牵引复位骨折端，不打开关节囊，避免损伤肱二头肌长头肌腱及腱鞘；钢板近端安放于肱骨大结节顶点下方0.3cm～0.5cm，结节间沟后0.5～1.0cm，预防术后肩峰撞击。有骨折缺损者，植骨。对合并关节囊及肩袖损伤者要仔细修复；②术中肱骨头固定时使用C臂机监测，避免螺钉穿出肱骨头，破坏关节面，影响关节活动；③术后防止负压引流1～2d，避免关节积血，感染而导致关节粘连，关节僵硬；④术后早期功能锻炼对对肩关节的功能恢复起重要作用。

综合而言，骨质疏松患者肱骨近端骨折的治疗是一个挑战，PHILOS钢板不是治疗的万能钥匙，需要根据个体不同差异做好术前规划，了解骨折的性质及肱骨近端骨折的分布情况，根据不同情况决定采取内固定的方式及植骨与否。这是手术成功的先决条件。总之，粉碎性的肱骨近端骨折，手术治疗近端锁定钢板是最佳选择。

参考文献：

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[8]李敏，张鹏翼，姚龚，等. PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折 [J].临床骨科杂志，2012，15（6）：643-644.