42例踝关节骨折手术治疗的疗效观察

【摘要】 目的 探讨手术治疗踝关节骨折的方法和疗效。方法 回顾分析2004年1月～2009年5月手术治疗42例踝关节骨折患者的疗效，应用改良的Baird-Jachson评分系统对其术后疗效进行评定。结果 32例患者得到随访，术后随访6～27个月，平均随访14.5个月，优18例，良9例，可4例，差1例，优良率84.3%。结论 手术治疗踝关节骨折可以取得满意的复位和临床疗效。

【关键词】 踝关节； 骨折； 手术治疗

踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一，近年来踝关节骨折发生率有明显上升趋势。手术治疗可以将骨折解剖复位，并维持至骨折愈合，最终使踝关节恢复良好的功能，避免后期发生创伤性关节炎和不稳定。笔者所在医院2004年1月～2009年5月手术治疗42例踝关节骨折患者，取得很好的疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病例42例，男25例，女17例，年龄18～76岁，平均38.5岁，其中双踝骨折23例，三踝骨折19例。根据Lauge-Hansen分类［1］，旋后外旋型21例，旋前外旋型12例，旋前外展型7例，旋后内收型2例。所有患者均采用手术治疗，手术时机争取在伤后6～8 h之内急诊手术，如果出现肢体肿胀和张力性水泡，应石膏临时制动，抬高患肢，一周后再进行手术。

1.2 手术方法 手术入路取内踝后缘弧形切口和外踝后缘弧形切口，固定顺序为外踝、内踝和后踝，最后是下胫腓联合，本组外踝或腓骨骨干骨折全部采用钢板固定，内踝骨折采用1～2枚松质骨螺钉固定，在三踝骨折中，如果后踝骨折块很小，对功能影响不大，可不做处理，后踝骨折块累及胫距关节面的25%，则必须复位固定。最后判断下胫腓联合稳定性，固定腓骨远端，用尖勾轻轻向外牵拉外踝并观察，如果活动超过3～4 mm，则提示有明显下胫腓不稳定，需要固定下胫腓螺钉，采用1～2枚3.5～4.5 mm皮质骨螺钉于踝关节功能位（或背伸5°）胫腓关节面上方2～3 cm，由后外侧向前穿透3～4层皮质固定。

1.3 术后处理 术后常规功能位石膏固定4～6周，确保韧带愈合，抗生素术前半小时应用一次，术后常规应用抗生素3～5 d，术后24 h进行股四头肌及膝关节功能练习，视骨痂生长情况6～8周部分负重，逐渐增加，12周后视患者X线片中骨痂生长情况改成完全负重。

2 结果

本组患者42例中有32例患者得到随访，术后随访6～27个月，平均随访14.5个月，根据Baird-Jachson评分系统评分，其中优18例，良9例，可4例，差1例，优良率84.3%。本组病例行下胫腓螺钉固定15例，均为旋前外展和旋前外旋型骨折，无感染、骨不连、畸形愈合并发症发生。

3 讨论

3.1 踝关节骨折手术治疗优势 踝关节是人体负重最大的屈戍关节，要保持距骨在关节内的稳定性除了内外踝结构外，还有赖于胫骨下关节面前唇和后唇，使关节活动有一定的限制范围，如果踝关节骨折复位关节面对位不良，踝穴的增宽或变窄，都会引起负重后踝关节疼痛、关节不稳定、创伤性关节炎等并发症。虽然闭合复位可以对某些类型的踝关节骨折可以达到解剖复位，但一般来说骨折越复杂，闭合复位成功率越低。手术治疗踝关节骨折可以直视下恢复关节正常解剖复位，牢固固定，适当外固定，能够早期行关节主动活动，最大限度保持关节功能，避免并发症发生。

3.2 踝关节骨折手术治疗的原则 首先应该重建腓骨的解剖结构以提供支撑，然后再处理内踝和后踝。外踝及腓骨对位不良对踝关节功能影响甚大，可导致踝穴增宽，影响踝关节背伸和跖屈活动和创伤性关节炎发生。蒋保国等［2］认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要一环。内侧结损伤包括内踝骨折或三角韧带撕裂，内踝骨折的骨折端有较大的分离且骨折端内有软组织嵌入，采用切口复位松质骨螺钉加压固定，较小骨折块可用张力带钢丝固定。三角韧带损伤是否需要修补仍有争论，部分学者认为如果骨性结构能够复位固定，三角韧带不必修补，除非三角韧带撕裂后位于内踝和距骨之间阻碍复位。踝关节骨折较困难是后踝骨折的处理。后踝骨折最常发生于胫骨后外侧，此处下胫腓后韧带与外踝连接。多数学者认为，在踝关节侧位片如果后踝骨折块累及关节面1/4～1/3时，需要切开复位内固定。骨折块较小的后踝骨折合，外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位。后踝骨折块可通过外侧切口直接复位，以松质骨螺钉由后向前固定，如果骨折块较大，也可以用拉力螺钉由前向后固定。

3.3 下胫腓联合的处理 下胫腓联合包括4条韧带，其中下胫腓前韧带最坚强，但也是最易受累而造成撕脱，其中50%发生于前结节。下胫腓联合是踝关节重要的稳定结构，不稳定则造成距骨在踝穴内的异常活动，因此对下胫腓关节分离应早期诊断、早期治疗。赵虬等［3］认为对旋前外旋型（Ⅳ）骨折，有必要在内外后踝骨折复位固定后行下胫腓联合固定，目的是确保下胫腓联合解剖复位。笔者的做法是在术前根据骨折类型和受伤机制判断是否需要采用固定韧带联合处，在术中内外踝固定后用拉钩或骨钩向外牵拉腓骨，如果腓骨外移超过3～4 mm，说明下胫腓关节出现松弛或分离，则需做下胫腓关节固定。本组病例共有15例患者应用下胫腓螺钉，术后12周取钉，功能恢复良好。下胫腓螺钉可以恢复踝关节稳定性和胫距关节正常解剖对位，利于早期功能锻炼，防止踝关节继发性骨关节炎发生。

参 考 文 献

［1］ 荣国威，张波，李庭. 踝部损伤与骨折//荣国威,王武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004:1169-1182.

［2］ 蒋保国，傅中国，张殿英，等.手术治疗踝关节骨折的临床研究.中华创伤杂志， 2003，19:398-400.

［3］ 赵虬，王沛.旋前后外旋型三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2004,24:3-6.

（收稿日期：2011-03-07）