浅谈D-二聚体检测的临床意义

【摘要】 D-二聚体反映着继发性纤溶的增强，是唯一反映凝血和纤溶的理想指标，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定的指导意义。

【关键词】 D-二聚体； 弥漫性血管内凝血； 深层静脉血栓

当机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，使其转变为交联纤维蛋白。同时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种FDP碎片。由于r链的交联，便产生了包含r链相连的2个D片段，即D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。D-二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。D－二聚体和（纤维蛋白原）降解产物最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D－二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时，D－二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。

1 弥漫性血管内凝血（DIC）

DIC时，DIC是由于多种致病因素导致血液在微血管内凝固，形成弥漫性微血栓，从而消耗了大量凝血因子和血小板，并通过因F和KK内激活途径激活了纤溶系统。由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高。若D-二聚体的含量>500 ng/ml，对DIC高危患者具有极高的预报价值。据文献报道，D-二聚体在DIC诊断中，阳性诊断率是100%，预测值为91%，特异性为97%，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。D-二聚体含量与患者机体的纤溶状况呈正相关，D-二聚体含量随病程的进展而逐渐增高，经有效治疗后，D-二聚体含量逐渐降低，故被视为DIC诊断的首选分子标志物。

2 深静脉血栓形成（DIV）的筛查

深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。D-二聚体检测是DVT筛查的有效手段，静脉造影确诊为DVT的患者，D-二聚体水平均升高，所以临床上怀疑为DVT时，如果血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DVT的诊断，从而避免了做静脉造影检查给患者带来的痛苦和危险。D-二聚体可反映血栓大小变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察指标。治疗期间D-二聚体持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生［1，2］。

3 脑梗死诊断及预后判断中的价值

目前，对脑梗死患者的诊断和疗效观察，头颅CT是最重要的手段。但多数脑梗死患者于发病24 h内CT检查阴性，发病后2～3周，脑梗死区处于吸收期，由于水肿消失及吞噬细胞的侵润，这种情况下病灶可与脑组织等密度，从而导致CT上见不到病灶，反复CT检查，加重患者负担，延误时间。近年报道，D-二聚体可填补这一缺憾。脑梗死急性期血浆D-二聚体水平与正常对照组比较差异有统计学意义，恢复期其水平较急性期下降者，预后良好；较急性期上升者，预后不良。在脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，血浆中D-二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，其含量迅速下降。如持续较高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成，因而在脑梗死治疗，尤其在溶栓治疗中，动态检测D-二聚体含量对脑梗死诊断、疗效观察及预后有重要的临床意义。

4 用于肝炎病情的观察

肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大部分D-二聚体含量升高。急性肝炎轻度升高；慢性肝炎和肝硬化中度升高；重度肝炎高度上升。因此D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度相关。在肝脏疾病患者中，D-二聚体增高提示患者体内纤溶增高，可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的实验指标。

5 D-二聚体水平对预后的判定

外科手术患者外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活，可使D-二聚体水平显著增高。另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。笔者对多例术后患者血浆D-二聚体水平的变化进行检测，结果表明术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。

6 溶栓治疗的监测

D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值［3］。

7 妊娠高血压综合征

在妊娠期高血压孕妇应用D-二聚体的结果来判定或诊断DVT和PE可能不正确，因为在怀孕期间，生理和解剖的变化可能会影响诊断的测试结果。国外的研究结果显示，重度妊高征患者D-二聚体检测阳性率达87%，且其阳性率随疾病严重程度而增高。国内的滕现勇等报道，血浆纤维蛋白原水平和D-二聚体检测阳性率在妊高征患者明显升高，并与疾病严重程度相一致。妊娠期机体凝血与抗凝及纤溶功能发生明显改变，表现为凝血功能增强，而抗凝及纤溶功能减弱，出现所谓妊娠期高凝状态，为产后快速、有效止血提供了物质基础，但又使母体血液处于易发生血栓形成状态。妊高征时，在诱发因素存在的情况下，异常的高凝状态可引起血管内凝血，在凝血的同时，也开始继发性纤溶活动，以清除血栓，从而使D-二聚体含量明显升高。

8 D-二聚体的动态变化对判断慢支是否合并肺部感染的意义

肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。排除肺栓塞、诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影，但其具有侵袭性。1999年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中，推荐使用ELISA法检测D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染的患者，肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加。通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。

9 D-二聚体检测的其他临床意义

继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。

急性失血与慢性失血时，都会导致D-二聚体水平增高。

糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。

长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。

肾病综合征以及肾功能衰竭时，D-二聚体水平可显著增高。

10 小结

D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。

参 考 文 献

［1］ 杨庆铭.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,2005,25（10）:636-640.

［2］ 邱贵兴,戴戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）.中国矫形外科杂志，2009，17（2）：118-119.

［3］ 璩斌，王学峰，张利伟，等.缺血性中风患者抗凝与纤溶系统的变化.上海医学检验杂志，1997，12（3）:154.

（收稿日期：2011-03-01）